Osteoporose

 

Behandling av osteoporose i en ortopedisk avdeling

Målfrid Kristoffersen januar 2014

 

 

Definisjon

 

Osteoporose er hos postmenopausale kvinner definert av WHO som beintetthet (BMD) T-skår <-2,5 SD.

Osteopeni er BMD T-skår -1 til -2,5 SD.

Hos menn finnes ingen WHO definisjon og vanligvis brukes kjønnsspesifikk T skår som over.

 

Beintetthet er en viktig risikofaktor for frakturer.

Pasienter med lavenergibrudd (fall fra mindre enn 1 meters høyde) skal mistenkes å ha lav beinmasse.

 

Alle voksne pasienter med lavenergibrudd utenom hender og føtter skal vurderes for osteoporoseutredning eller -behandling. Vurderingen skal journalføres.

 

 

Risikofaktorer for primær osteoporose

 

-Kjønn (kvinne)

-Høy alder

-Tidligere lavenergibrudd (dobler risikoen for nytt brudd)

-Arv (hoftebrudd hos mor)

-Undervekt (BMI lavere enn 20 kg/m2)

-Vekttap (mer enn 10% reduksjon av kroppsvekt ved  50 år)

-Tidlig menopause (før 45år)

-Langvarig / hyppige amenoré pga hypogonadisme

-Alkoholisme

-Fysisk inaktivitet

-Mangefullt kosthold inkl. lavt inntak av kalsium og vitamin D (evt lite soleksponering)

-Falltendens og risiko som påvirker denne (inkl. dårlig syn)

-Røyking

 

 

Sekundær osteoporose skal vurderes ved

 

-Perorale glukokortikoider (mer enn tre mnd. behandling over 5 mg)

-Antiepileptika

-Malabsorbsjonstilstander (Mb Crohn, Cøliaki, fjernet deler av magesekk)

-Hypogonadisme

-Thyreotoxikose

-Hyperparathyreodisme

-Anorexia  nervosa og andre spiseforstyrrelser

-Reumatoid artritt (og andre inflammatoriske tilstander)

-Tidligere frakturer i samme ekstremitet

 

 

Hvem bør måle beintetthet (BMD)

 

-Pas med risiko for sekundær osteoporose

-Postmenopausale kvinner som har hatt lavenergibrudd etter menopause eller har to av følgende risikofaktorer:

·         Menopause før 45 år

·         Arvelighet (mor med lårhalsbrudd dobler risiko)

·         Lav vekt eller betydelig vekttap

·         Røyking

·         Falltendens

           

Måling bør bare gjøres for dem som ønsker spesifikke tiltak mot osteoporose!

 

For å beregne bruddrisiko kan man bruke ulike utregningsmodeller.

For eksempelFRAX

Nettkalkulator på http://www.sheaf.ac.uk/FRAX (finnes også som app)

 

 

Behandling

 

Behandlingen har tre elementer:

-Fysisk aktivitet og røykeslutt

-Medikamentell behandling

-Fallforebygging

 

Effekten av trening / fysisk aktivitet på osteoporose er betydelig, muligens i samme størrelsesorden som medikamentell behandling. Vi vet ikke om noen form for trening er bedre enn andre.

 

Tilskudd av kalk og D vitamin er grunnlaget for medikamentell behandlingen, og etter lavenergibrudd gis dette i tablett form (for eksempel Calcigran Forte 100/800 mg 1 tablett x 1). Forsiktig ved hypocalcemi, nyresvikt og diuretikabruk.

 

Spesifikk beinbyggende medisin i form av bisfosfonater som Aledronat 70 mg/ uke po. er ofte førstevalget.  I praksis bør alle pasienter med hoftebrudd, kompresjonsbrudd i rygg hos eldre og alle pasienter med lavenergibrudd og lav beinmasse vurderes for bisfosfonatbehandling.

 

Bisfosfonater kan skrives på blå resept hos kvinner med osteoporose, og til menn med etablert osteoporose. For kvinner er det ikke krav om gjennomgått brudd. Diagnosen skal fortrinnsvis stilles etter BMD-måling (henvisning til DXA-måling på Revmatologen), men blå resept kan benyttes hvis måling ikke lar seg gjennomføre. Årsaken skal journalføres. Hos pasienter med hoftebrudd eller spontane kompresjonsfrakturer er det ingen grunn til å vente med behandling til BMD er målt.

 

Om Alendronat ikke kan brukes (eks svelgvansker, compliance) kan årlige iv. injeksjoner med zolendronat (Aclasta) vurderes (henvis til Revmatologen).

Bisfosfonater skal ikke brukes ved nyresvikt (GFR < 35). Et alternativ kan være denosumab (Prolia) som kan brukes ved nyresvikt. Injeksjonene sc. settes hver 6 mnd og administreres av fastlege.

 

Brudd under pågående osteoporosebehandling

Ved nye brudd på tross av osteoporosebehandling må denne evalueres. Viser beintetthetsmålingen at fallet i beintetthet har stoppet opp? Er complianse god nok for peroral bisfosfonat?

Ofte vil det være riktig å gå over til bisfosfonatinjeksjon, eller vurdere PTH-analoger om osteoporosen klinisk vurderert er alvorlig og behandlingsresistent.

Ved alvorlig osteoporose og brudd under pågående bisfosfonatbehandling kan daglige sc. injeksjoner med PTH (Forstero) vurderes. Fastlegen og pasienten administrerer behandlingen (Endokrinologisk avdeling kan være behjelpelig med vurdering av oppstart av dette)

 

Atypiske femurfrakturer

Sjelden, men alvorlig bivirkning der risikoen øker etter langtids (> 5 år) bisfosfonatbruk. Noen har prodromale symptomer i form av lårsmerter. Røntgen / MR kan vise inkomplett fraktur (”dreaded black line”).

Ved komplett fraktur: diafysær tverrfraktur med medial ”spike”, spør etter bisfosfonatbruk. Bruk intramedullært implantat ved operasjon (margnagle). Det er risiko for bilaterale frakturer.

I samfunnsperspektiv er nytten av bisfosfonater betydelig større enn bivirkninger!

 

Kilder

Ullevåls metodebok i Ortopedi

European guidelines for diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women (Kanis et al 2012)

Assesing the Impact of Osteoporosis on the Burden of Hip Fractures (Oden et al. 2012)

Management of osteoporosis in patients hospitalized for hip fractures (IP et al 2010) 2008)

Treatment of osteoporosis in men (Kaufman et al 2012)

Faglige retningslinjer for forebygging og behandling av osteoporose og osteoporotiske brudd (Helesedirektoratet 2005)

Health economics of osteoporosis (Borgstrøm et al)

The International Osteoporosis Foundation (IOF) http://www.iofbonehealth.org

Fragility Frature Network http://www.ff-network.org

Norsk Osteoporoseforening http://www.nof-norge.org

 

Det finnes også tilgjengelig ulike apper for osteoprosebehandling.