Rotator cuff skader

Randi M. Hole

September 2009

 

 


Anatomi

 

Rotatorcuffen består av senene til 4 muskler som har sitt utspring på scapula. Senene fester på tuberclene på humerus. Subscapularis har sitt utspring på anteriore del av scapula og fester på store deler av tuberculum minus. Supraspinatus har sitt utspring i fossa supraspinatus posteriort på scapula, går under acromion og acromioclavicularleddet, og fester på superiore del av tuberculum majus. Infraspinatus har sitt utspring i fossa infraspinatus på posteriore del av scapula og fester på posterolaterale del av tuberculum majus. Teres minor har utspring på nedre laterale del av scapula og fester på nedre del av tuberculum majus.

 

 

 


 


Generelt

 

Rotatorcuff rupturer kan deles inn i:

·         Akutte skader

·         Kroniske skader (degenerative)

·         Akutte på kroniske

 

 

 


Diagnose

De fleste skadene vi møter i hverdagen er degenerative. Disse pasientene har ofte hatt plager fra skulderen i mange år, og har ofte ikke noe utløsende traume. Rotatorcuff rupturen er ofte et tilfeldig funn på MR, sammen med betydelig tendinose i senen og evt atrofi og fettinfiltrasjon i muskelen. Retraksjonen av senen varierer. Supraspinatus er hyppigst affisert. Det er også viktig å vurdere caput humeri – dersom det er høystand av caput tyder dette på dårlig funksjon i cuffen.

 

En del pasienter forteller om mindre traumer i hverdagen som har ført til en forverring i en allerede vond skulder. Noen ganger er det smertene som har økt på, andre ganger er det tilkommet kraftsvikt. Hos disse pasientene foreligger det altså en akutt ruptur i en allerede degenerativ sene. Det er da viktig å vurdere grad av degenerasjon, grad av retraksjon av senen og muskulaturens kvalitet. Svært degenerative sener kan være vanskelig å reparere selv med relativt ferske rupturer.

 

De akutte rupturene kjennetegnes av at pasientgruppen er yngre og pasienten kan beskrive et adekvat traume. Oftest er dette pasienter under 65 år, og skademekanismen kan være et fall på skulderen (med eller uten luksasjon) eller at armen blir hengende igjen i noe. Mange beskriver en følelse av at noe ”revnet” i skulderen. Spesielt bør en tenke på dette ved skulderluksasjoner hos pasienter over 40 år (30% av pas over 40 år, 80% av pas over 60 år har samtidig rotator cuff ruptur ved traumatisk skulderluksasjon).

 

Rotatorcuff rupturene kan være totale eller partielle. Totalruptur betyr at det er en fulltykkelsesruptur,men ikke nødvendigvis av hele senen.


 

 

Klinisk undersøkelse

·         Inspeksjon – stilling av skulderen? atrofi av muskulatur? Scapulavinging?

·         Palpasjon – lokalisasjon av smerter?

·         Aktiv bevegelighet – abduksjon, fleksjon, ekstensjon, innadrotasjon, utadrotasjon

·         Passiv bevegelighet

·         Spesielle skuldertester

 

Når det gjelder de spesielle skuldertestene finnes det her en rekke funksjonstester med mange fine navn. Ved rotatorcuffrupturer er det i første rekke tester på kraft som sier noe om pasienten har ruptur eller ikke. Ofte kan det være vanskelig å skille impingement uten ruptur fra en ruptur. Pasienter med supraspinatussenerupturer har impingement og positive tester på det.

En bør få mistanke om cuffrupturer dersom pasienten har nedsatt kraft for utadrotasjon ved abdusert arm (m.teres minor, infraspinatus),  abduksjon med lett flektert og pronert arm (supraspinatus), innadrotasjon- lift off test, bear hug test (subscapularis).

 

Billeddiagnostikk

·         Stillingen av caput vurderes best med et vanlig rtg bilde som bør foreligge hos alle disse pasientene. Artrosegrad må også vurderes.

·         MR – de fleste pasientene vi får henvist har allerede tatt MR, men både kvaliteten på bildene og beskrivelsen kan variere. Dersom det er mistanke om rotatorcuffruptur, og pasienten er aktuell for operativ behandling, er det greit å bekrefte diagnosen med MR samt se på utbredelse av rupturen, retraksjon av sene og å vurdere muskulaturen.

 

Tub. majus (feste for supraspinatus – ”footprint”)

 

Supraspinatussenen er rupturert og retrahert ca 2,5cm

 

Glenoid

 

Caput humeri

 

MR. Akutt supraspinatusseneruptur etter fall på sykkel. Mann 60år.

 

 

MR. Subscapularisseneruptur med bicepsseneluksasjon etter fall. Mann 50år

 
 


 

Rtg viser uttalt cuff artropati. Denne pasienten egner seg ikke for rotator cuff kirurgi

 

Rtg viser uttalt cuffartropati. Denne pasienten egner seg ikke for rotatorcuffkirurgi.

 
 

 


 

 

 

 


Behandling

 

Behandlingen er avhengig av:

·         Pasientens alder, funksjonsnivå og smerter

·         Skadens alder

·         Kvalitet på senen

·         Størrelse på rupturen, antall sener involvert og retraksjonsgrad

·         Bevegelighet

 

Hovedindikasjonen for kirurgi er smerter. Nedsatt bevegelighet og kraft er sekundært.

 

Generelt har pasienter over 70 år for dårlig senevev til at reparasjon lar seg gjøre med et tilfredsstillende resultat. Her er det selvfølgelig unntak, og akutte rupturer hos spreke, skulderfriske personer over 70 år bør vurderes for operativ behandling.

 

Pasienter under 60-65 år med traumatiske rupturer (spesielt etter skulderluksasjoner) bør vurderes for akutt operasjon (ila 2-6 uker).

 

Subscapularisrupturer bør alltid vurderes operert hos pasienter under 70 år. Dette fordi funksjonen til subscapularis vanskelig lar seg overta av annen muskulatur. Også her er det en fordel å operere pasienten så raskt som mulig etter skaden. Retraksjon av senen og adheransedannelse gjør at det kan være svært vanskelig å reparere oversette subscapularisrupturer. Ved øvre subscapularisrupturer er det også en skade på opphengsslyngen til biceps, og tenodese eller tenotomi av bicepssenen må vurderes.

 

Kroniske (degenerative) rupturer kan ofte bli bra med konservativ behandling. Pasienten bør da ha behandling hos fysioterapeut med øvelser for interscapulær muskulatur (bedrer scapulothoracal rytme), og gradvis økende trening av rotator cuff muskulatur. Spesielt ved mindre rupturer kan muskulaturen adapteres bra til ny funksjon. Målet med opptreningen er at gjenværende muskulatur klarer å holde caput humeri på plass i glenoid gjennom hele bevegelsen slik at impingement unngås. Det er derfor viktig at fysioterapeuten fokuserer på opptrening og aktive øvelser, ikke massasje og passiv behandling.

Dersom ingen bedring etter minst 6mnd med adekvat opptrening, kan disse pasientene ha nytte av et mindre inngrep med artroskopisk acromionreseksjon og debridement av cuffen. Ved degenerative rupturer hos pasienter under 70 år kan rotatorcuffsutur være aktuelt, det er da viktig at de har fått god fysioterapi før operasjon. God passiv bevegelighet er en forutsetning for et godt operativt resultat.

 

 

 


Operasjon

 

I utgangspunktet tilbys pasientene artroskopisk operasjon. Fordelene med artroskopisk operasjon er mange. En får bedre tilgang og oversikt over rotatorcuff senene, og muligheten til å gjøre utløsning av senene er også bedre enn ved åpen kirurgi. Pasientene opplever mindre smerter postoperativt og de fleste pasientene kan opereres dagkirurgisk.

 

Vi bruker sideleie med strekk. Pasienten leires i en vakumpute som gjør at ytterligere sidestøtter er unødvendig. Pasienten leires godt ”tilbakelent” (ca 20grader bakover), på den måten blir glenoidflaten liggende parallelt med gulvet. Anestesipersonalet plasseres på pasientens mageside, evt ved fotenden. Monitor plasseres på pasientens mageside, og det dekkes rundt hodet på pasienten. Operatøren står oftest bak pasienten, mens assistenten står ved pasientens hode. (se bilde) Vi har nå gått over til å bruke Spider armholder i stedet for det provisoriske opphenget som vises i dette bildet.

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

Det er viktig med tett dekning, da det ofte blir mye vann som lekker ut av portalene.

 
 

 

 

 

 


Portaler

 

 

 

1.      Posterior portal - 2 fingerbredder nedenfor posterolaterale hjørne av acromion og 2 fingerbredder medialt for denne linjen (i soft spot). Gjennom denne portalen gjøres den initiale skopien glenohumoralt. Portalen brukes diagnostisk med tanke på tilleggsskader på glenoid eller labrum. Denne portalen gir god tilgang til rotatorcuffens underside, bicepssenen og subscapularis (Vi bruker vanligvis 30° skop, men 70° skop er nyttig ved vurdering av subscapularis).

2.      Lateral portal - 2 fingerbredder posteriort for anterolaterale hjørne på acromion og 4 fingerbredder inferiort for lateralkanten på acromion. Brukes til debridement av cuffen og traksjon for å sjekke cuffens mobilitet, bursektomi, preparering av footprint. Kan også brukes som skop-portal for direkte lateral tilgang til cuffen.

3.      Superior lateral portal - 2 fingerbredder posteriort for anterolaterale hjørne på acromion og 2 fingerbredder lateralt for lateralkanten på acromion. 

4.      Anterior portal - 2 fingerbredder anteriort for AC leddet. Brukes til instrumentering fra anteriort for suturer og bicepstenodese.

5.      Anterosuperolateral portal – nyttig for instrumentering og suturhåndtering.

 

 

Supraspinatusseneruptur sett fra leddsiden med standard posterior portal

 

Supraspinatusseneruptur

 
 

 

 

 

 


Rotatorcuffkirurgi består i hovedsak av fire steg:

1.      Løse ut sene

2.      Plassere anker

3.      Tre tråder gjennom senen

4.      Knyte tråder

 

I tillegg kommer evt tilleggsprosedyrer (bicepstenodese/tenotomi), acromionreseksjon, lateral claviculareseksjon.

 

Det første punktet er avgjørende for operasjonens gang. En grundig utløsning av senen og opprensing i subacromialrommet gjør at oversikten blir bedre og muliggjør de følgende stegene. Det er også helt avgjørende for å unngå for mye stramming på senen når denne skal festes til footprint. Et grundig debridement kan ofte være tidkrevende, spesielt ved eldre rupturer, men det lønner seg å gjøre denne delen av operasjonen grundig.

 

For ankerplassering, suturhåndtering og knyting finnes en rekke ulike teknikker. Det er fortsatt diskusjon om ”double row” teknikk eller ”single row” teknikk er det beste, og det finnes et utall av metoder for å plassere suturer og knuter. Det henvises til spesiallitteratur for ytterligere beskrivelser.

 

 

Etterbehandling

 

Etter sutur av rotatorcuff sener får pasienten et trepunktsfatle (”blå skulderbandasje”). Fatle brukes i 6 uker. Første 3 uker døgnet rundt, deretter 3 uker om natten og i hvile. Passive øvelser kan starte så snart smertene tillater det, og pasienten skal instrueres i pendeløvelser før utreise. Pasienten skal også ha med et eget skriv om egenøvelser etter rotatorcuffkirurgi som fysioterapeutene har utarbeidet. Det er viktig at pasientene får henvisning til fysioterapeut ved utreise. Langvarig bruk av fatle fører til en protrahert stilling i skulderen, og dermed stramme anteriore strukturer. Det er derfor viktig at fysioterapeuten fokuserer på trening av interscapulær muskulatur, ”plassering” av skulderen (holdning) og passiv bevegelighet.
Etter 6 uker får pasienten starte forsiktig med aktiv assisterte øvelser. Vi tillater ikke belastede øvselser før 3mnd postoperativt. Forsiktighetsregler utover dette avhenger av hvilke sener som er suturert (forsiktig med abduksjon ved supraspinatussenesutur, forsiktig med utadrotasjon  ved reparasjon av subscapularis) og hvor stor stramming det er på reparasjonen.

Vi har rutinekontroll ved poliklinikken 6 uker postoperativt hos fysioterapeut og 3mnd postoperativt hos operatøren.

Sykemeldingstid etter et slikt inngrep er veldig avhengig av hvilket arbeid pasienten har. Pasienter med tungt manuelt arbeid, må beregne 4-6mnd før de er tilbake i vanlig jobb.

 

 

Resultater

 

De fleste pasienter over 70 år med degenerative rupturer har god effekt av opptrening hos fysioterapeut og konservativ behandling av rupturen. 

Vårt inntrykk er at pasienter under 70 år som får reparert en rotatorcuffruptur generelt har gode resultater. Resultatene ved artroskopisk rotatorcuffkirurgi er godt dokumentert de siste årene. Hos aktive pasienter og ved akutte rupturer er det vist bedre resultater ved reparasjon enn ved konservativ behandling, og mye tyder på at reparasjon bør gjøres dersom det er teknisk mulig.