Tibiakondylfrakturer

 

Jostein Skorpa Nilsen / Omar Thorsteinn Arnason

 

Desember 2014

 

 

 

Anamnese og klinikk:

Høyenergiskade hos yngre/middelaldrende. Lavenergiskade hos eldre og osteoporotiske. Vanligvis aksial kompresjon og / eller valgus / varus stress. Femurkondylen sprenger ut tibiaplatået og / eller presser det ned. Intraartikulær blødning i kneet. Eventuelt instabilitet og feilstilling av leggen.  

 

Diagnostikk:

Sjekk distal status. Røntgen. Vanligvis CT med 3D rekonstruksjon for å kartlegge frakturen. Angiografi hvis mistanke om skade på blodkar. MR kan være nyttig i utvalgte tilfeller.

 

Assosierte skader:

Nerveskade, særlig N. Peroneus. Skade på store blodkar i fossa poplitea. Skade på ligamenter i kneet. Meniskskade er hyppig. Kompartment syndrom forekommer relativt hyppig ved høyenergiskader. Dislokasjon av caput fibula. Fibula fraktur.

 

Differensialdiagnoser:

Ligamentskader. Femurkondylfraktur. Skade på strekkeapparatet. Patellafraktur.

 

Klassifikasjon:

Schatzker I-VI

 

 

I:          Lateral splitt                                                

II:         Lateral nedpressing og splitt

III:        Lateral nedpressing

IV:       Medial nedpressing og / eller splitt

V:        Bikondylær

VI:       Bikondylær og hele leddflaten er separert fra skaftet

 

Behandling:

Hver pasient må vurderes individuelt.  Det er ingen absolutt grense på trinndannelsen i leddet.  Trinndannelse under 5 mm tolereres som oftest fint.  Viktigere er aksefeil (varus / valgus).  F. eks en 3 mm nedpresset Shatzker I skjæringsfraktur som involverer størsteparten av leddflaten, vil regnes som ustabil og føre til valgus feilstilling i kneet med forflytning av den mekaniske aksen flere millimeter lateralt.

 

Konservativ: Trinndannelse på mindre enn 5 mm kan vanligvis behandles konservativt.  Det er ingen absolutt grense. Hvor i belastningssonen trinnet er, og pasientvurdering har betydning. Trinndannelser perifert under menisken tolereres bedre enn trinn i områder uten menisk. Dette gjelder hovedsakelig Shatzker III frakturer.  De andre Shatzker variantene regnes som mer ustabile frakturer og aksefeil er nok viktigere målestokk når det gjelder valg av behandling. Avlastning i 6-8 uker. Skinne som tillater bevegelse i sagitalplanet, eventuelt gips.

 

Operativ: Svært feilstilte frakturer stabiliseres og distraheres midlertidig overbroende ekstern fiksasjon over kneleddet. Resten kan stabiliseres med en bakre gipslaske under lår og legg. Unngå å plassere pinner i områder hvor platen(-e) skal plasseres og bruk doble stag. Bløtdeler må svelle ned, gjerne 5-12 dager før endelig operasjon. Man tilstreber anatomisk reposisjon og stabil fiksasjon.  Anatomiske akser er viktigst, deretter kongruens i leddflaten.

Schatzker type III kan som regel opereres med skruer, hvis laterale cortex er solid nok til å erstatte platens funksjon. Det nedstemplede leddfragmentet kan som regel dores opp veiledet med gjennomlysning og evt. artroskopi. Schatzker type I, II, IV-VI opereres vanligvis med plate(-r) via en eller flere tilganger. Arbeidshesten er anterolateral og posteromedial tilgang. Tegn alltid på hoftekammen og informer pasienten om at det kan være aktuelt med beintransplantat.  Av og til brukes beinsubstitutt sammen med autograft.

Ikke bruk epidural postoperativt da det kan maskere kompartment syndrom.

 

TSF (Taylor Spatial Frame) kan benyttes dersom bløtdeler ikke tillater ORIF eller dersom man har svært kominutte frakturer hvor hovedmålet er å få riktige akser.  På frakturer hvor «god nok» reposisjon av leddflaten er «umulig» er TSF et godt alternativ siden det vil gjøre en evt. kneproteseoperasjonen senere enklere å gjennomføre.  TSF egner seg som regel best på Schatzker VI frakturer.

 

 

Tenk på standard tilganger (anterolateral og posteromedial) brukt ved plating hvis det er behov for fasciotomi eller ekstern fiksasjon. Pinner bør plasseres lateralt distalt i femur, og anteromedialt distalt for midten av tibiaskaftet.

 

 

Komplikasjoner:

Tidlige: Kompartment syndrom. Infeksjon. Sårruptur. Sårnekrose. Nerveskade forekommer, hyppigst N. Peroneus.

 

Sene: Manglende tilheling. Osteonekrose.  Sekundær kneleddsartrose kan utvikles. Stivhet. Instabilitet. Mekaniske plager fra osteosyntesemateriale.


Etterbehandling:

Konservativt behandlede frakturer skal vanligvis avlaste i 6-8 uker. Deretter gradvis økende belastning mot 3 mnd. Leddet ortose som hindrer valgus / varus vurderes. For eksempel Don Joy ortose. Kontroll med røntgen om 6 - 8 uker og12 uker. Videre kontroller tilpasses individuelt.

 

Operativt behandlete frakturer skal vanligvis avlaste (6)10-12 uker. Touch belastning tillates. Kontroll med røntgen etter 6 - 8 og 12 uker. Videre kontroller etter behov. Osteosyntesemateriale fjernes ikke rutinemessig.

 

Vær opperksom på evt. tegn på menisskade og / eller instabilitet ved undersøkelse på poliklinikken.

 

Prognose:

God prognose for Schatzker I-III. Enkle aktiviteter kan ofte gjenopptas etter 4-6 mnd. Type V og VI trenger gjerne 12-18 måneder på å komme i gang med daglige rutiner. Vanligvis må disse redusere tidligere aktivitetsnivå betydelig. Noen få pasienter får behov for kneprotese.