Blod i kneledd etter et akutt knetraume

 

 

Andreas Persson / Knut Fjeldsgaard

 

Mars 2015


 

Klinikk

 

Akutt smerte og hevelse innen et døgn betyr blødning i kneleddet. Det skal være et adekvat traume.  Instabilitet kan foreligge ved klinisk testing. Eventuell synlig feilstilling ved luksasjon/subluksasjon i kneleddet , eller av patella.

 

Differentialdiagnoser  

·         Ruptur av korsbånd/multiligamentskade

·         Fraktur eller osteochondral fraktur (eldre/barn)

·         Ruptur vaskularisert del av menisk, meniskløsning

·         Patellaluksasjon.  Ruptur av quadricepssene.

Anamnese

 

Ofte merket pasient at noe røk , eller gikk ut av stilling. « Kneet gikk ut av ledd» er som oftest en patellaluksasjon eller en subluksasjon pga av ACL-ruptur. Vridning , eller valgustraume , eller direkte traume.

NB : Skademekanismen er viktig å få oversikt over , da det forteller mye om mulige skader.

ACL ruptur:  Akutte smerter – noe røk.  Ikke kontakt, vridning av kneleddet på den siden hvor foten står fast på bakken/gulvet. Hopper opp og lander på strak fot.


Sideligamentskade : Valgus/varus traume kombinert med vridning kan gi kombinerte ligamentskader når det er blod i leddet.


Meniskskade/løsning: Ofte en vridning sittende på huk, og låsning ved forsøk på å stå opp.

 
Patellaluksasjon: Vridning på flektert kne, ofte tidligere luksasjoner. Lukserer alltid lateralt. Pasienten mener ofte selv at «kneet har vært ute av ledd». Ofte spontanreponert ved ekstensjon.

 

Diagnostikk (Som oftest er diagnosen stillet etter grundig anamnese og en god klinisk undersøkelse)

 

Alle pasienter med knetraumer med blod i leddet, skal primært undersøkes med vanlig røntgenbilde av kneet.

Som oftest også MR for å få en sikker, eller verifisering av diagnosen.

Ved mistanke om patellaluksasjon, husk patella skyline røntgenbilde for å se etter løse beinfragment – ofte osteochondral fragment spesielt ved 1 gangs luksasjon.

Diagnosen er basert på anamnese vedrørende skademekanisme, kliniske funn som blod i leddet samt nøyaktig lokalisasjon av ømhet (leddspalte og ligamentfester). Fremfor alt legges det vekt på den kliniske vurderingen av stabilitet. Vær oppmerksom på at muskulær kontroll kan maskere instabilitet ved uttalt smerte, derfor viktig med god smertelindring dersom nødvendig.

 

Klinisk undersøkelse

 

Sammenlign alltid med frisk side!

Sidestabilitets test: Gir informasjon om kollateralligament, leddkapsel og korsbånd.

Test for valgus og varusinstabilitet på strakt kne samt i 20-30 graders fleksjon. Vurdere åpning i leddspalte ved test. Graderes som 0 (0-2 mm), 1+ (3-5 mm), 2+(6-10 mm) eller 3+ (>10 mm).
Klar medial instabilitet på strakt kne er typisk for en kombinert ACL + MCL skade.

Skuffetest: Gir informasjon om fremre og bakre korsbånd. Undersøkes i ryggleie. Vurdere laksisitet og endepunkt (hardt eller bløtt).

30 graders fleksjon i kneleddet med en fremre skuffebevegelse ved å trekke tibia frem i forhold til femur (Lachmanns test). Det mest sensitive testet for en ACL skade.

Ved vansker med å gjøre fremre skuffetest grunnet kraftig pasient kan en knyttneve eller annet fast materiale legges under tykkleggen med kneleddet i ca 20 graders fleksjon, og deretter legges et lett press nedover på distale femur (Leilli’s test). Hvis ACL er intakt vil foten og ankeln sprette opp fra benken. (Se video)

90 graders fleksjon i kneleddet med en bakre skuffebevegelse ved å trekke tibia bakover i forhold til femur (bakre skuffetest). Positiv test tyder på PCL skade. Vurdere samtidig tibias stilling i forhold til kneleddet, der posterior forskyving av tibia i forhold til femur tyder på PCL skade (sagging).

Synlige skader/hevelser. Strekkefunksjon. Bevegelsesomfang for fleksjon/ekstensjon.
NB! Distal nerve- og karstatus.

 

Spesielt er nevrovaskulær testing viktig ved kneluksasjoner. Test dorsalfleksjon, sensibilitet og sirkulasjon ved journalopptak.

Viktig :  På en akutt  kneskade  med blod i leddet kan disse undersøkelsene være vanskelig å gjøre. Derfor kan det av og til være at man ikke stiller sikker diagnose før man har gjort en Rtg. og/eller MR-undersøkelse.

 

Assosierte skader


Skader på laterale strukturer – n peroneus. (Særlig ved multiligamentskader)

Generelt – Meniskskader, bruskskader, skade på strekke- og fleksjonsapparat, fraktur – f eks Segondfraktur (avulsjonsfraktur i feste for anteriolateralt ligament på tibia).



Segondfraktur (http://www.wikiradiography.net/page/Segond+Fracture)

 

Behandling

I akuttmottak: Det er i de fleste fallene nok med vanlig RIKE behandling (Ro, Is, Kompresjon, Elevasjon), men ved stor instabilitet eller som smertelindring kan bakre laske eller MR kompatibel ekstern fiksasjon/ortose vurderes inntil videre avklaring. 

 

MCL skade
Isolert skade grad 0-1+ behandles konservativt med eventuell støttebandasje og belastning inntil smertegrense. Vakling 2+-3+ behandles med hengslet ortose i 6-12 uker.

 

LCL/PLC skade
Ved lateral instabilitet er der som oftest kombinerte med skader på posterolaterale strukturer som med fordel behandles kirurgisk.  

 

ACL skade
Isolerte ACL skader har gode resultat ved konservativ behandling men pasienter med høyt aktivitetsnivå har ofte behov for fremre korsbåndsrekonstruksjon.
Tradisjonelt har en eventuell korsbåndsrekonstruksjon blitt gjort minst 6 uker etter skaden men nyere forskning tyder på at det kan gå like bra å operere disse pasientene i akutt fase. Indikasjon: Instabilitet. Ved kombinasjon med innslått menisk eller meniskskade som skal sutureres gjøres med fordel ACL rekonstruksjon samtidig.

 

PCL skade
Isolert PCL skade grad 1-2 behandles fortrinnsvis konservativt med en PCL brace og fysioterapi.

 

Kombinerte ligamentskader
Kombinasjoner av ligamentskader profiterer ofte på tidlig rekonstruksjon av utvalgt struktur, dette vurderes i det enkelte tilfelle utfra hva som er skadet og graden av instabilitet. Eksempelvis:

 

ACL + MCL: Ved MCL totalruptur kan tidlig rekonstruksjon av ACL vurderes. Ellers leddet ortose inntil MCL er tilhelet og deretter eventuell senere ACL rekonstruksjon.  Kun et fåtall av totalrupturer av MCL hvor ligamentet ligger innslått i leddet kan opereres akutt.

 

ACL + LCL/PLC: ACL rekonstruksjon og samtidig rekonstruksjon av skadete strukturer posterolateralt innen 14 dagers tid.

 

ACL + PCL: Som oftest instabil situasjon med behov av rekonstruksjon av fortrinnsvis ACL, men også begge korsbånd kan trenge rekonstruksjon dersom kneleddet grunnet andre ligamentskader fortsatt er instabilt.

 

ACL + Menisk : Vurdere ØH-kirurgi med behandling av meniskskaden og rekonstruksjon av ACL.

 

Generelt: Alle pasienter med ligamentskader skal ha fysioterapi uansett om det velges kirurgisk behandling eller ikke, fokus styrke og ekstensjon.

 

Meniskskade/løsning: Låste kne på grunn av en bøttehankruptur innlegges og opereres, planlegges på ØH dagkirurgi.

 

Patellaluksasjoner: Fortrinnsvis konservativ behandling med belastning på strak fot i 6 uker, deretter fysioterapi, Dersom løse osteochondrale fragment er sett må man vurdere om der er indikasjon for artroskopisk undersøkelse og fjerning eller fiksering av fragmentet.

 

Quadricepsseneruptur: Innlegges for kirurgi.