Metodeboka - Innholdsfortegnelse
Haukeland Sykehus
Universitetet i Bergen
Søk med stikkord i metodeboka
Avdelingens leger
Nyttige linker
Diagnosekoder
Nasjonalt register for leddproteser
Eg ve te Bergen...
Disclaimer
English





ANKELFRAKTURER

Anders Mølster
1999


Innhold:

Lat mall front.jpg (51698 bytes)

 

Primærbehandling

Definitiv behandling

Klassifisering

Operasjonsindikasjoner

Operasjonsteknikk

Etterbehandling

 


 

Primærbehandling

I ventetiden før operasjon skal ankelen behandles med elevasjon og kjøling. Dersom pasienten tåler kompresjon med elastisk bind, kan også dette brukes. Ved luksasjonsfrakturer skal det gjøres grovreposisjon. Det trenges da en gips (oppklippet sirkulærgips) for å unngå ny luksasjon. Målet er å unngå unødig ødem og å spare huden for press.

 

 [Tilbake]


 

Spent hevelse venstre ankel med bulladannelse medialt.

Definitiv behandling

En nødvendig operasjon skal utføres snarest mulig. Utsettelser spesielt ut over 6-8 timer fra skaden, gir ofte hudproblemer. Stor hevelse er ikke kontraindikasjon mot tidlig operasjon, da det primært hovedsakelig dreier seg om et haematom som delvis kan evakueres i forbindelse med operasjonen. 

Ved mindre hevelse kan man etter nøye vurdering av hudens tilstand, tillate seg å operere også etter den vanlige 6-8 timers grensen.

 

 

 

 

ÅPNE FRAKTURER OG SKADER HVOR EN KAN REGNE MED HUDNEKROSE, SKAL HA HØYESTE PRIORITET PÅ OPERASJONSAVDELINGEN, DERSOM FRAKTUREN INDISERER OPERATIV BEHANDLING.

 

 

[Tilbake]


 

Klassifisering

Ankelfrakturer inndeles i følge Weber etter nivået av fibulafrakturen:

Webers inndeling av ankelfrakturer.

Weber type A har fibulafrakturen distalt for ankelleddets nivå og har ikke syndesmoseskade.

Weber type B er i ankelleddets nivå, er vanligvis en skrå fraktur, og kan ha syndesmoseskade (10- 20%)

Weber type C har fibulafrakturen over leddnivå, og har alltid syndesmoseskade.

 

 

[Tilbake]


 

Operasjonsindikasjoner

Alle dislokerte frakturer opereres.

1. Laterale malleol: Praktisk grense er 2 mm lateral dislokasjon og/eller 2 mm dorsal dislokasjon av talus/laterale malleol ved de vanlige type B-frakturene. Er det mindre dislokasjon og ingen medial status behandles konservativt med gågips.

2. Bimalleolære frakturer.

3. Type C-frakturer. NB! Påvist opprykning av laterale malleol må oppheves.

4. Margo posterior-fraktur med et fragment større enn 1/4 av leddflaten på sidebilde. Er det tvil om operasjonsindikasjonen, med henblikk på et bakre fragment, foretrekkes operativ behandling.

 

NB! En totalvurdering av pasienten kan naturligvis gi avvik i behandlingsopplegget.

 

 

 [Tilbake]


 

Operasjonsteknikk

Målet er en øvelsesstabil osteosyntese med normal bredde på ankelgaffelen. I prinsipp skal først fibula rekonstrueres i lengde og stabilitet. Deretter skal man sikre at fibula ligger stødig inntil tibia og støtter talus dvs. reparere en eventuell syndesmoseskade.

 

Snittføring

Over laterale malleol/fibula legges et lengdesnitt langs høyeste_"kam" av benet. Det svinges frem først ved fibulaspissen dersom snittet trenger å gå distalt. (Obs. n. fibularis superfic. v. litt høy snittføring) Ved planlagt fiksasjon av margo-posterior-fragment fra baksiden, kan både laterale malleol og bakre tibia nåes gjennom et snitt bak laterale malleol. På medialsiden legges snittet etter frakturtypen. Også fra medialsiden kan et (i et hvert fall et stort) bakre fragment nåes gjennom et stort buet snitt.

 

Type A-frakturer

Fikseres med Steinmannpinner + 8-talls cerclage, eller små spongiosaskruer (4 mm).

 

Type B-frakturer

Det foreligger her en skråfraktur av fibula i syndesmosehøyde. Det gjøres kompresjonsosteosyntese med skruer. Frakturen renses først etter at den er åpnet. Dette lettes ved utadrotasjon av foten og eventuelt bruk av spriketang med forsiktighet (benkantene kan frakturere). Reposisjon med liten krokodilletang (malleolartangen lager lett for store huller i benet og ødelegger skruetakene). Vri tangen slik at den bakre bransjen trekker fibulafragmentet distalt, og hjelp til ved å ekstendere og innadrotere i ankelleddet. Skruene settes normalt forfra. Øverst hvor det er hard corticalis kan man bruke 3.5 mm corticalisskruer som da krever glidehull (3,5 mm bor) i første corticalis. Forøvrig brukes 2.5 mm bor og 3,5 mm gjengetapp. Det er bedre å la skruene være litt for lange enn å risikere at taket i bakre corticalis slipper. Lengst distalt brukes 4 mm spongiosaskrue med oppboring med 2,5 mm bor og 3,5 mm gjengetapp som ved corticalisskrue, men uten glidehull i første corticalis. Dersom benet proksimalt er bløtt er det aktuelt å bruke 4 mm spongiosaskrue også der. Hvis man får godt tak med to kompresjonsskruer, er ytterligere fiksering unødvendig. Dersom bare en skrue får feste eller om taket er dårlig, legges i tillegg på en 1/3-rørplate som støtte.

Det kan settes på en stor malleolartang for å holde fibula nøyaktig reponert imens man gjenger opp. Dersom en bruker en enkel sydesmoseskrue skal det brukes en 4,5mm standard corticalisskrue som skal gå igjennom begge cortex på tibia. 

I visse tilfeller kan Steinmannpinner og 8-talls cerclage brukes dersom benet ikke gir skikkelig skruetak, men da må proksimale hjørne av distale fragment medtas i cerclagen for å hindre opprykning.

Dernest sjekkes syndesmosen. Fremre ligament sutureres med resorberbar tråd. Et eventuelt avrivningsfragment fikseres med 2 mm spongiosaskrue. Etter at fibula er rekonstruert, kan man ved syndesmoseløsning sikre denne med en stor corticalisskrue(4,5 mm) gjennom hele tibia, eller to små (3,5 mm) corticalisskruer som da hver får tak i kun en corticalis på tibia. Plassering helst i overkant av utsparingen i tibia for fibula, altså like over det vi kan kalle selve syndemoseleddet.

 

 Type C-frakturer

Ved fraktur i fibulas nedre 1/2-del gjøres det direkte osteosyntese av fibula med kompresjonsskruer + eventuelt nøytralisasjonsplate. Denne festes med 3,5 mm corticalisskruer og er vanligvis en 1/3-rørplate. En liten DCP-plate kan også være aktuell ved instabile frakturer. Ved mer proksimale fibulafrakturer gjøres indirekte fiksasjon. Fibula trekkes da ned under inspeksjon av syndesmose området og talus/laterale malleol. Det gjøres en midlertidig fiksasjon med en Steinmannpinne gjennom fibula inn i tibia. Kontroller lengden i røntgen TV-gjennom lysning. Dernest sutureres syndesmoseligamentene, hvoretter det settes en syndesmoseskrue som bør gå gjennom begge corticalis på tibia (4,5mm). Eventuelt kan man sette 2 skruer gjennom laterale tibia-corticalis.

 

 

MEDIALE MALLEOL

Mediale malleol/lig. deltoideum fikseres med to spongiosaskruer som settes nesten parallelt med overflaten for å unngå å komme intraartikulært. Sikre rupturer av ligamentum deltoideum kan sutureres, men den eneste absolutte indikasjonen for dette er når det avrevne ligamentet er interponert i leddspalten mellom malleolen og talus. Dette kan man merke allerede ved frilegningen lateralt ved at det er motstand mot eksakt reposisjon av talus.

 

 

BAKRE FRAGMENT

Et bakre fragment som har mer enn 1/4 av tibias leddflate på sidebilde, skal reponeres nøyaktig. Dette kan gjøres fra medialsiden gjennom et stort snitt med konveksiteten fremover. Fiksasjonen gjøres da med gjennomboring forfra. Eventuelt kan det gjøres bakre lateral direkte tilgang. Hvis det er tvil om reposisjonen skal det gjøres røntgen på bordet. Røntgen-TV-gjennomlysning kan være usikkert. Fragmentet fikseres med 4 mm spongiosaskruer. Disse finnes i opptil 50 mm lengde. Denne lengden finnes pakket separat. Eventuelt kan vanlige 6 mm spongiosaskruer være aktuelle for å få nok lengde.

 

 [Tilbake]


 

ETTERBEHANDLING

Pasientene skal ha oppklippet polstret sirkulærgips i 1-2 døgn. Det skal være ca 100 graders vinkel i ankelleddet. Etter fjernelsen av gipsen skal det startes aktive øvelser uten belastning. Fra 6 uker gradvis økende belastning til full belastning etter 8 uker.

 

 

RØNTGENKONTROLLER

 

Det skal gjøres røntgenkontroll umiddelbart postoperativt. Neste (og siste) røntgenkontroll etter 6 uker.

 

 

OSTEOSYNTESEMATERIALE

Fjernes kun ved plager, bortsett fra syndesmoseskruer som vanligvis fjernes ca 8 uker etter operasjonen. Dette fordi vi har sett løsning eller fraktur av 3,5 mm skruer allerede så tidlig. Vi har nylig (97) hatt to tilfeller av løsning av syndesmosen ved fjerning av syndesmoseskruer på C-frakturer på nevnte tidspunkt. Dette betyr etter min mening at vi her bør la syndesmosekruene sitte lenger, dvs. minst 12 uker. Dette kan være en grunn til å anbefale å bruke 4.5 mm skruer gjennom begge corticalis på tibia ved C-frakturene, slik at de ikke rekker å brekke og derved vanskeliggjør fjernelse.

 

[Tilbake]


Copyright © 1999  Ortopedisk Avdeling, 
Haukeland Sykehus, Bergen.

Oppdatert: november 24, 2001 .