Metodeboka - Innholdsfortegnelse
Haukeland Sykehus
Universitetet i Bergen
Søk med stikkord i metodeboka
Avdelingens leger
Nyttige linker
Diagnosekoder
Nasjonalt register for leddproteser
Eg ve te Bergen...
Disclaimer
English





Columnafrakturer

Axel Algaard og Sven Byström
november 2000


Innhold:

Klassifikasjon

Primær håndtering

Frankels inndeling av neurologisk skade:

Radiologisk utredning

Behandling


Tradisjonelt blir, ved vårt sykehus, frakturer i cervicalcolumna tatt hånd om av Nevrokirurgisk avdeling. Ortopedisk avdeling behandler frakturer i thoracal, lumbal og sacralcolumna, med eller uten nevrologiske utfall.


Klassifikasjon

Denis inndeling i 3 søyler

I den daglige klinikk har vi valgt å bruke Denis klassifikasjon fra 1983. Den nyere såkalte AO-klassifikasjon etter Magerl er en del brukt i vitenskapelig sammenheng, men synes ikke å by på praktiske fordeler i klinikken. Et viktig element i Denis klassifikasjon er de 3 søyler, nemlig fremre, midtre og bakre.

 

 

Stabilitetskriterier:

En stabil fraktur defineres som ikke å gi risiko for økende feilstilling eller nevrologisk utfall hvis pasienten mobiliseres. En ustabil fraktur defineres her som å kunne gi fare for nevrologisk utfall eller økende feilstilling eller klinisk instabilitet i etterforløpet.

 

 

Denis inndeling i 4 hovedtyper av frakturer:

 

Type 1: Kompresjonsfraktur

 

Type 1: Kompresjonsfraktur.
Ren kompresjon fortil i corpus

 

 

Type 2: Burstfraktur

 

Type 2: Burstfraktur. Bakre vegg av corpus er involvert.

 

 

Type 3: Fleksjons/distraksjonsfraktur (Seat belt)

 

Type 3: Fleksjons/distraksjonsfraktur (Seat belt)

 

 

Type 4: Fraktur-dislokasjon

 

Type 4: Fraktur-dislokasjon

 

1-søylesfrakturer:

Dette dreier seg nesten utelukkende om moderate kompresjonsfracturer (under 50% høydereduksjon av fremre vegg av corpus) med intakt virvelhøyde baktil og ingen impresjon i spinalkanalen. Hvis det ikke er mistanke om ligamentær skade baktil vurderes disse frakturene som stabile.

Hvis imidlertid kompresjonen fortil er mer enn 50% er det erfaringsmessig stor risiko for bakre ligamentær skade. Klinisk kan en mistenke dette ved palpatorisk økt avstand mellom ryggtaggene i frakturnivå (ofte mellom frakturert virvel og overliggende virvel) og påfallende trykkømhet mellom ryggtaggene.

 

2-søylesfrakturer:

Dette dreier som oftest om kompresjoner i fremre og midtre søyle, altså såkalte burstfraktur (disse kan også unntaksvis affisere 3 søyler). Det er her mindre risiko for skade av ligamentære strukturer, men alltid større eller mindre impresjon i spinalkanalen. Relativt ofte dreier det seg om et øvre bakre hjørnet av corpus som røntgenologisk kan skjule seg under pediklene vurdert i sideplan. Vær nøye med å sammenligne bakre vegg av corpus med over- og underliggende virvel. Økt pedikkelavstand i frontplan (skal være nøyaktig lik gjennomsnittet av over- og underliggende intakt virvel) er patognomonisk. Tradisjonelt er 2-søyles frakturer definert som ustabile. En del av disse er bare delvis instabile og kan behandles konservativt med kroppskorsett.

 

3-søylesfrakturer:

Disse er i praksis alltid ustabile.

Frakturer med nevrologisk utfall er definisjonsmessig alltid ustabile.

 


Primær håndtering

Pasienten undersøkes først i den stilling han ligger ved innkomsten. Hvis det er nødvendig å snu pasienten til ryggleie må dette gjøres meget skånsomt og forsiktig. Ved første forflytning legges pasienten på et stort laken som følger med under alle videre forflytninger som derved blir langt mer skånsomme. Alle klær fjernes, inkl. underbenklær.

Etter primær klinisk undersøkelse gjøres en nevrologisk orientering der følgende elementer inngår:

Abd- og adduksjon i hoftene mot motstand.
Fleksjon i hofteledd mot motstand.
Ekstensjon i knærne mot motstand/egen vekt.
Fleksjon i knærne mot motstand.
Dorsal- og plantarfleksjon i ankelledd og tær.
Enkel sensibilitetsundersøkelse for stikk (bruk tannpirker eller lignende) i truncus, lår og legg.
Perianal sensibilitet for stikk.
Tonus i anal sphincter ved rektal palpasjon og voluntær kontraksjon av sphincter (bulbocavernosus refleks).

Denne nevrologiske utredning tar bare få minutter og er av stor diagnostisk og evt. legal verdi og skal dokumenteres i journalen. At pasienten kan bevege i ankelene utelukker på ingen måte en evt. lesjon av conus medullaris!

Klinisk er det nyttig å klassifisere neurologisk skade i følge Frankel:

Frankels inndeling av neurologisk skade:

 

A  Absent motor and sensory function
B  Sensation present, motor function absent
C  Sensation present, motor function not useful
D  Sensation present, motor function useful
E  Normal motor and sensory function

 


Radiologisk utredning

Dette skal man se etter: Pedikkelavstand, Kurver, Denis' tre søyler

Det gjøres alltid tomrøntgen med front- og sideprojeksjon. Ved lavenergiskader hos antatte osteoporotiske pasienter kan undersøkelsen evt. utsettes til neste arbeidsdag, men ved middels- og høyenergitraumer skal undersøkelsen gjøres straks og selvsagt ved neurologisk utfall. De primære røntgenbilder er ikke alltid av optimal kvalitet. Hvis ikke interpedikulæravstand og bakre vegg av corpus er overbevisende intakt, skal det utføres CT-undersøkelse i samme seanse. CT bør omfatte pediklene i over- og underliggende virvel med tanke på dimensjon og konvergens av evt. pedikkelskruer.

Typisk Burstfraktur sett på CT.

 

Ved multitraumatiserte pasienter som får utført såkalt traume CT-scanning fra øvre thorax til og med sitteknuten vil en vanligvis kunne identifisere eller utelukke operasjonstrengende columnafraktur. Evt. moderate kompresjonsfrakturer kan imidlertid ikke utelukkes uten at det taes tettere snitt gjennom suspekte nivåer. Det er hensiktsmessig å gjøre dette i samme seanse hvis ikke andre skader kontraindiserer dette. Scout-bilder er brukbare til å gi en oversikt.

 

 

 

 


Konservativ

Operativ

BEHANDLING

Generelt gjelder at pasienter med ryggfrakturer, uavhengig av evt. nevrologisk skade, utvikler større eller mindre grad av tarmparalyse. Dette skyldes hematom på bakre bukvegg i forbindelse med frakturen og vedvarer i 3-5 døgn. Det gies derfor fritt flytende kost og Lactulose 10-15 ml. x2 inntil tarmfunksjonen kommer i gang. Hvis der gies fast føde for tidlig kan betydelig meteorisme og subileus-tilstand inntreffe. Tromboseprofylakse etter vanlige retningslinjer bør gies til pasienten er mobilisert, likeledes elastiske strømper.

Blærefunksjon:

Også uten nevrologisk utfall kan denne være vanskeliggjort (f eks smertebetinget). Ved nevrologisk utfall og hos pasienter som skal opereres innlegges tynt permanent kateter (Ch. 12-14) under absolutt steril prosedyre. Ved mindre alvorlige frakturer vurderes blærefunksjonen fortløpende og en kan prøve steril intermitterende kateterisering ved behov.

 


KONSERVATIV BEHANDLING

 

Kompresjonsfrakturer under 50%, uten mistanke om bakre ligamentær skade. Disse kan begynne øvelser i seng umiddelbart og mobiliseres så snart smertene tillater det, vanligsvis etter 1-2 døgn. I smertelindrende øyemed kan det tilpasses et 3-punkts korsett for å lette mobilisering. Ved unormalt mye smerter må stabilitetsvurderingen gjentas. Hos eldre pasienter med osteoporose er ofte spilekorsett å foretrekke.

Burstfrakturer - disse vurderes individuelt. Korsettbehandling vurderes ved:

- mindre enn 30% reduksjon i spinalkanalens areal i trangeste nivå.

- mindre enn 20% sagittal indeks (se bilde).

- betydelig osteoporose.

Bilde på sagittal indeks! (kommer straks)

Hvis pasientens kroppskonfigurasjon er rimelig normal tilpasses et såkalt BOB-korsett (Body Open Brace). Disse fåes med 15 eller 30 graders lumbal lordose og gir god stabilitet så vel for fleksjons som rotasjon. Hvis BOB-korsett i pasientens størrelse og form ikke lar seg finne støpes et helkropps plastkorsett (body-jacket). Dette er imidlertid kostbart, tar lengre tid å fremstille og gir ikke bedre stabilitet, og brukes derfor bare når nødvendig.

Korsettet taes på og av i liggende stilling. Pasienten er etter mobilisering fritt oppegående. Korsettet brukes kontinuerlig men ikke når pasienten ligger.

Forventet sykemeldingstid i manuelle yrker 4-5 mnd.

 

Fysioterapi

Generelle øvelser startes under oppholdet og pasienten skal etter evne drive egenøvelser spesielt med tanke på ryggstrekkere og bukmuskulatur. Dette gjøres kun i liggende stilling. Etter 6 uker så foreskrives øvelsesbehandling hos fysioterapeut, men fortsatt i korsett. Korsettavvikling etter eget skjema starter ved ca. 12 uker og er avsluttet etter 16-18 uker i de fleste tilfeller.

 


OPERATIV BEHANDLING

 

Kompresjonsfrakturer over 50% fortil kan gi bakre ligamentær instabilitet. Kyfosevinkel over 20 grader gir betydelig økt muskulær belastning og er også en operasjonsindikasjon.

Burstfrakturer med over 30% reduksjon av spinalkanalens areal, sagital indeks over 20 indikerer operativ behandling.

Fleksjons-/distraksjonsfrakturer alle typer gir operasjonsindikasjon.

Alle frakturluksasjoner

Alle med nevrologisk utfall.

 

For en mer utfyllende beskrivelse av operativ behandling klikk her:

 


Copyright © 1999  Ortopedisk Avdeling, 
Haukeland Sykehus, Bergen.

Oppdatert: august 30, 2001 .