Metodeboka - Innholdsfortegnelse
Haukeland Sykehus
Universitetet i Bergen
Søk med stikkord i metodeboka
Avdelingens leger
Nyttige linker
Diagnosekoder
Nasjonalt register for leddproteser
Eg ve te Bergen...
Disclaimer
English





Kirurgisk behandling av primære og sekundære bentumores i thoracolumbalcolumna

Rune Birketvedt og Sven Byström
november 2000


Mens antallet av primære bentumores med spinalaffeksjon er relativt lite og sannsynligvis relativt konstant, er antallet pasienter med spinale metastaser stadig økende, både på grunn av generelt økende levetid og på grunn av bedre behandlingsprotokoller for primærtumores.

Den økte levetid for cancerpasienter fører imidlertid også til øket incidens av spinale metastaser.

Når det gjelder kirurgisk tilnærming til spinaltumorpasienten er 4 spørsmål av interesse :

1) Hva slags tumortype foreligger (benign eller malign, primær eller sekundær ?)

2) Forårsaker tumoren nevrologiske forstyrrelser, eller er det risiko for dette ?

3) Påvirker tumoren den spinale stabilitet, eller vil kirurgisk reseksjon medføre delstabilisering.

4) Kan kirurgisk intervensjon kurere, eller er hensikten ved et eventuelt inngrep palliasjon?

 


ANATOMISKE FORHOLD

MR columna: Tydelige signalforandringer i hele corpus L2 og L3, samt baktil i Th 11. Det ses også sammenfall av dekkplatene i L 3, men foreløpig god plass i spinalkanalen.

Benigne tumores er vanligvis lokalisert til de bakre strukturer, mens de primære maligne tumores vanligvis oppstår i corpus vertebra. Vertebrale metastaser sprer seg som oftest i hematogent, til det bakre corpusavsnittet ("Denis midtre søyle"). Tumoren kan også spre seg til pedikkelen. Innvekst i corpus og spinalkanalen kan forårsake en patologisk kompresjonsfractur og medføre smerte og nevrologisk affeksjon. Enkelte tumores kan spre seg ved direkte innvekst (nyrecellecarcionom, lungecancer, lymphom).

Hyppigst symptom ved spinale tumores er smerte (lokal eller diffus) som forårsakes av tumorcelleekspansjon i benvevet, pereostral reseksjon eller fra en patologisk fraktur. Smerten kan også forårsakes av kompresjon mot dura, nerverot eller nerveplexus. Nevrolgiske utfall forekommer i varierende grad, avhengig av tumortypen, spinal lokalisasjon og det aksiale skjelett strukturelle integritet.

Progredierede pareser kan presentere seg akutt (og medføre paralyse innen 24 timer) eller komme gradvis over tid, likeså symptomatologi fra tarm og blære.

Mellomvirvelskiven er som oftest ikke invadert av de fleste tumores, men kan destrueres sekundært på grunn av kollaps av corpusendeplater, "dekkplatene",  eller lokal sirkulasjonsforstyrrelse på grunn av tumoren.

 


KLINISKE FORHOLD
SYMPTOMATOLOGI RELATERT TIL BEHANDLINGSSTRATEGI

Smerte er det mest fremtredende symptom både ved primære og sekundære spinale tumores. Hyppig forekommer hvilesmerter og nattlige smerter, og hvis en nerverot er affisert også radikulære smerter. Spinalsmerte kan være forårsaket av mekanisk instabilitet (inklusive patologiske frakturer), trykk mot nevrale strukturer eller medullær tumorinfiltrasjon. Smerten kan være det dominerende symptom opp til 6 måneder før nevrologiske utfall kan melde seg.

Nevrologiske utfall representere den viktigste faktor ved valg av behandlingsstrategi, da dette taler for avansert sykdom og behov for rask intervensjon. Forsinkelse kan resultere i permanent nevrologisk deficit. Paralyse er assosiert med dårlig prognose.

Kirurgisk intervensjon er indisert hvis diagnosen er usikker/primærtumor er ukjent (biopsi), hvis nevrologiske utfallssymptomer tilkommer hos tidligere strålebehandlede pasient ved stråleresistent tumores, eller ved symptomforverring til tross for radioterapi, ved mekanisk instabilitet, samt ved patologiske faktorer som forårsaker ossøs kompresjon av de nevrale elementer.

 


RADIOLOGISK UTREDNING

Standard tomrøntgen i 2 plan er obligatorisk. Preoperativ CT-undersøkelse eller MR-undersøkelse, likeså (eventuelt kombinert med myelografi, scintigrafi kan være nyttig, angiografi preoperativt bør utføres ved mistanke om hypervaskulær tumor, som i så fall kan emboliseres ( i samme seanse)).

Preoperativ planlegging på "tomrøntgen" CT gir best oversikt over beindestruksjonen MR viser best bløtdelskomponenten

 


KIRURGISK INTERVENSJON

Behandlingen av spinaltumores er multidisiplinær. Ved vurdering av kirurgisk intervensjon må man ta hensyn til pasientens leveutsikter, den operative risiko, inngrepets størrelse og pasientens fysiske og mentale status, i tillegg til tumors følsomhet ovenfor strålebehandling og cytostatikabehandling.

Vedrørende stabilitetsvurdering :

Fremre og... ..bakre stabilisering

Vurdering av instabilitet på grunn av tumor er noe vesensforskjellig fra traumatisk forårsaket instabilitet. Ligamentene er vanligvis ikke direkte angrepet av den neoplastiske prosess (men kan angripes indirekte via de ligamentære forankringspunkter). Tumoraffeksjon av 2 av de 3 spinalsøyler kan således i mange tilfeller fremdeles være rimelig stabil (og restabilisering kan ennå oppnås ved konservative behandlingsopplegg, som radioterapi). Radiologisk affeksjon av alle 3 søyler indiserer vanligvis kirurgisk intervensjon med stabilisering. Også ved kirurgisk stabilisering gjelder andre forhold enn ved traumatisk betinget instabilitet, i det der foreligger en bensubstansdefekt, som enten kan behandles med bengrafting eller erstattes av et substitutt som bensement. Bevaring av den nevrale funksjon er et viktig mål uansett behandlingsopplegg. Ved spinale tumores skjer den nevrale kompresjonen vanligvis anteriort fra, hvorfor laminectomi per se sjelden gir symptomlindring, og dertil kan øke den spinale instabilitet. Nevral dekompresjon bør derfor ofte utføres 

anteriort fra. (Det er således vist at radioterapi alene er effektivt hos 30 % av pasienten med medullær kompresjon, laminectomi hos 40 %, mens fremre dekompresjon gir nevral normalisisering hos 80 % ). Pasienter med patologisk fractur og medullær kompresjon er ikke kandidater for radioterapi og vil være tiltrengende kirurgi.

Ved den kirurgiske intervensjon må man ta hensyn til både tumors egenskaper og anatomiske lokalisasjon. Radikal eksisjon er sjelden mulig. Etter tumoreksisjon og eventuell dekompresjon må den spinale stabilitet sikres eventuelt instrumentelt. I enkelte tilfeller finnes bakre tilgang adekvat i andre tilfeller kreves fremre tilgang og i enkelte tilfeller kombinasjon av begge. For fremre instrumentell stabilisering benyttes ved Haukeland Sykehus Kaneda instrumentarium, for bakre CD-Horizon (eller Tenor) eventuelt med supplerende bentransplantat, "bur" og/eller bensement.

Pasienter som strålebehandles i tidsmessig nær tilknytting til kirurgi representerer økt risiko for postoperativ hudnekrose og/eller infeksjon.

 


SPESIFIKKE PRIMÆRE BENTUMORES

Benigne :

Hemangion
Osteochondrom
Osteoid osteom
Benign osteoblastom
Aneurismal bencyste
Kjempecelletumor
Andre

 

Tumorlignende affeksjon

 

Maligne primære bentumores :

Solitært plasmacystom
Multiple myelomer
Lymphom
Chondrosarcom
Osteosarcom
Chordom
Ewing sarcom
Andre maligne tumores

 

Spesifikke metastatiske tumores.

Lungecancermetastaser : Spinale matastasering ved hematogen spredning, kan føre til paraplegi og tidlig død til tross for generelt dårlig prognose og kort gjenværende forventet levetid, er kirurgisk dekompresjon og stabilisering aktuelt.

Brystcancermetastaser : Spinal metastasering, med både mekaniske og nevrologiske konsekvenser forekommer hyppig. Da skjelettmetasasene er relativt sensitive ovenfor radioterapi, kjemoterapi og hormonterapi, er kirurgisk intervensjon vanligvis aktuelt kun i tilfeller der instabilitet, nevrologiske utfall eller interaktable smerter ikke responderer på nevnte behandlingsmetoder.

Prostatacancermetastaser : Behandlingsmessig benyttes hormonterapi, kjemoterapi og radioterapi. Kirurgi er indisert ved nevral kompresjon, instabilitet, og for interaktable smerter. Prostatametastaser tenderer til å involvere de bakre strukturer fremfor virvelcorpus, hvorfor dekompremerende laminectomi er mange tilfeller er adekvat.

 

 


Copyright © 1999  Ortopedisk Avdeling, 
Haukeland Sykehus, Bergen.

Oppdatert: august 30, 2001 .