FEMUR-DIAFYSE-FRAKTURER HOS BARN

Lasse Engesæter og Sven Young
Revidert november 2005 og august 2008


Subtrocantær femurfraktur hos toåring

Innhold:

Generelt

Plasterstrekk

Pinnestrekk / 90-90-strekk

Fleksible intramedullære nagler

 

Bildeserie: plasterstrekk


Vi behandler hvert år ca. 30 femurfrakturer hos personer under 17 år ved Haukeland Sykehus. 75% av disse er lokalisert til femurdiafysen. 70% av frakturene oppstår hos gutter. Gjennomsnittsalderen på pasientene er 8 år. Trafikkulykker er årsaken til 35% av frakturene og ansvarlig for de aller fleste multitraumatiserte pasientene. De aller fleste femur-diafysefrakturer hos barn under 6 år blir strekkbehandlet, mens de som er fylt 6 år blir operert med fleksible intramedullære nagler.

Behandlingsvarigheten ved strekkbehandling er avhengig av frakturen og av pasientens alder, men tiden i uker tilsvarer vanligvis pasientens alder i år, altså 5 uker strekktid til et barn på 5 år. Ved vår avdeling har vi fra tidlig 1997 operert barn fra fylte 6 år med fleksible margnagler, a.m. Nancy og senere TEN. Jenter over 12 år og gutter over 14 år er ofte så store at det er teknisk mulig å margnagle på samme måte som voksne uten stor fare for vekstforstyrrelser.

I prinsippet har vi to typer strekk; plasterstrekk og pinnestrekk.

 


   

Subtrocantær femurfraktur hos toåring røntgen hø femur
Fig. 1a. Klinisk femurfraktur hos et ett år gammelt barn. Barnet bruker venstre bein spontant, men holder det frakturerte høyre beinet helt i ro. Fig. 1b. Dette barnet hadde en subtrochantær fraktur som ble behandlet med plasterstrekk.

 


 

1. PLASTERSTREKK, barn under 2-3 år (12 kg)

Fig. 2.Plasterstrekk. Klikk på bildet for å se en serie bilder om å lage istand et plasterstrekk.

Disse barna behandles med vertikalt plasterstrekk på begge ben. På hvert ben henges en vekt tilsvarende 10% av kroppsvekten. Hvis det er betydelig dislokasjon kan det være aktuelt å ha noe mer strekk de første dagene.

Kroppsvekten til barn kan grovt beregnes ut i fra følgende formel:
(alder i år) x 2 + 8 kg = barnets vekt i kg., altså; for en 5 åring beregnes vekten til 5x2 +8 = 18kg.

Barn med osteogenesis imperfecta med femur fraktur, bør initialt behandles med plasterstrekk eller gips selv om de er over 3 år, fordi det hos disse ofte er aktuelt å behandle frakturen med forlengbar margnagle. Av infeksjonsmessige grunner vil en derfor ikke ha en åpning inn til marghulen. Barn større enn 12 kg skal imidlertid ikke ha beina rett opp i været når de strekkbehandles.

Røntgenkontroll i løpet av 1. døgn etter anleggelse av strekk, siden en gang per uke. Siden strekktiden i uker omtrent tilsvarer barnets alder i år, blir strekktiden 1-3 uker i denne aldersgruppen. Når frakturen er klinisk og røntgenologisk tilhelet tas barnet ned av strekk. Ingen gips etterpå. Barnet mobiliseres etter ønske/evne. Videre opplegg, se nedenfor.

Her kan du se en serie bilder om hvordan du lager i stand et plasterstrekk.

 Prognose:
God. Noen barn kan få mindre beinlengdeforskjeller. Noen får utadrotasjonsfeilstilling.


 

2. PINNESTREKK (90-90-strekk), fra 2 (3) til 5 år

90-90-strekk
Fig. 3. 90-90-strekk. OBS! På Juniorsenger må strekket monteres på hodeenden, da klemmen vi bruker ikke lar seg feste i fotenden.

Barn over 2 - 3 år er vanligvis så tunge og strekktiden blir så lang at huden ikke tillater plasterstrekk. Man bruker derfor hos disse pinnestrekk (helgjenget 1,9 mm Steinmannpinne) gjennom distale del av femurmetafysen. Narkose er helt nødvendig! (OBS. unngå å gå igjennom epifyseskiven, bruk derfor røntgengjennomlysning for å sikre deg at pinnen går ca. 2 cm proximalt for epifyseskiven). Vi bruker helgjengete Steinmannpinner for å forhindre glidning av pinnen i knokkelen under strekkbehandlingen. Pinnen må derfor bores inn gjennom femur ved hjelp av Johansens bor som finnes i Akutt mottak og på SOP. Vanligvis er det best å begynne innboringen fra medialsiden for på den måten lettere å unngå å skade de store karene på medialsiden. Johansens bor har en lang "tut" som kan trekkes ut slik at pinnen er dekket av denne. Dette stabiliserer pinnen mens den settes inn og "tuten" skyves tilbake av seg selv etter hvert som pinnen går igjennom beinet. Pinnen er kun 1,9 mm tykk og altså ganske bøyelig. Derfor må den strammes godt ved hjelp av en egen strammenøkkel til "hesteskoen" før den siste mutteren skrus til.

Strekket kalles for 90-90-strekk fordi det skal være 90 grader fleksjon i hofteleddet og 90 grader fleksjon i kneleddet når strekket er ferdig anlagt. På figur 3 er strekket anlagt fra fotenden. På juniorsenger er imidlertid dette ikke mulig. Klemmen (en ombygd sveisetang) som brukes nederst på den loddrette stangen kan kun festes under brettet i hodeenden. Det henges på lodd (sandsekker) tilsvarende ca 10% av barnets kroppsvekt slik at setet så vidt løfter seg litt fra sengen på den skadde siden. Leggen henges opp i et stikklaken som legges rundt den horisontale stangen og festes med sikkerhetsnåler.

Røntgenkontroll 1. døgn etter anleggelse av strekk og siden en gang per uke. Strekktid i antall uker tilsvarende pasientens alder i år, altså 3-5 uker.

Når frakturen er klinisk og røntgenologisk tilhelet, fjernes Steinmannpinnen ved hjelp av en borevinne (finnes på barneposten\poliklinikken). Barnet får premedikasjon  i form av Paracetamol rektalt; 15 mg per kilo 45 minutter før inngrepet og Midazolam ("Dormicum") rektalt; 0,5 mg per kilo, max 15 mg, 15 minutter før inngrepet.

Vanligvis bruker vi ikke gips etter skrekkbehandlingen, men lar barnet mobiliseres etter eget ønske/evne med gåramme (evt. krykker). Barn klarer sjelden å bruke krykker før i syvårsalder.

Både for de som er behandlet med plasterstrekk og med 90-90-strekk avtales kontroll med røntgen 4-8 uker etter utskrivelsen. Avsluttende kontroll ett år etter frakturen med røntgen og klinisk undersøkelse av evt. anisomeli eller rotasjonfeil. Vanligvis trenger disse barna ikke fysioterapi etter utskrivelsen.

 

 


3. FLEKSIBLE MARGNAGLER,  fra 5 til 12 (14) år

   
Nancy hals  

Fig. 4: Enden på Nancy-naglene har en rund knopp.

  TEN-naglene klippes til riktig lengde og har ikke denne.

 

Vi opererer alle barn med femurfraktur fra fylte 6 år. Det er også en økende tendens til å operere yngre barn med denne metoden. Det er mulig å operere barn ned mot 3-4 år, og dette bør vurderes spesielt når det foreligger en tverrfraktur på diafysen. Dette må imidlertid vurderes i hvert tilfelle.  Det brukes fleksible margnagler. Det finnes flere typer på markedet i Norge. Ved vår avdeling brukes for tiden "TEN"-nagler. Tidligere brukte man ved avdelingen "Nancy"-nagler, oppkalt etter barnesykehuset i Nancy, Frankrike, hvor metoden har vært brukt i over 25 år. Naglene likner i prinsippet på Ender-nagler, men er laget av titan og har en bøyd spiss. Titan-naglene har en ruere overflate og skal ha mer uttalt "memory" når de bøyes. Det finnes også nagler i vanlig kirurgisk stål som ser ut til å ha like gode resultater.

Produsentens operasjonsteknikkbeskrivelse kan ses ved å klikke her.

Leie / dekning:

Barna opereres i ryggleie på strekkbord. Begge beina henges opp i strekksko og abduseres ca 20 grader. Se figur 5. Frakturen reponeres så fint det lar seg gjøre med strekk. Vær obs. på rotasjonen. Hele låret vaskes til under kneet og dekkes rundt / fritt.

fig 5 - Klikk for større bilde    
Fig. 5a klikk for større bilde. 5b klikk for større bilde.    

 

Valg av nagle:

   
    Fig. 6.
     

Naglene finnes i flere diametre fra 2 til 4 mm. Vanligvis vil man bruke 3 mm nagler til 6- til 8-åringer. 3,5 mm fra 9-11 år og 4 mm til de eldste barna. Prinsippet er så enkelt som at det må være plass til begge naglene, men ikke så god plass at det blir slark.  Margkanalen målt i mm delt på tre  gir ønsket naglediameter (Fig. 6) (i Nancy anbefales margkanal  x 0.4).

Naglens lengde tilsvarer lengden fra apofyseskiven til fyseskiven distalt. Legg naglen utenpå låret og mål vha. gjennomlysning. Ved bruk av TEN-nagler trenger man ikke beregne lengden, men en bruker samme teknikk for å beregne hvilket nivå en skal bøye naglene.

 

Forhåndsbøying av naglen:

Naglene skal forhåndsbøyes ca. 30 grader slik at kurvens apex havner i nivå med frakturen (Fig. 7). Begge naglene må bøyes i samme nivå og skal ha samme lengde og diameter.

Fig. 7  

 

Tilgang:

Det legges et snitt på 2 - 4 cm rett medialt og lateralt over distale metafyse i nivå med fysen. Disseksjon rett ned på bein. Bruk gjennomlysning. Ved hjelp av en syl borer du et hull skrått proximalt i metafysen 1 - 2 cm proximalt for fysen. Dette gjøres lettest med vanlig rett syl (Fig. 7).

 

Innsetting av naglene:

Naglen holdes med det kanylerte T-håndtaket. Den entrer lettest hvis du lar spissen peke distalt i det den settes inn. Vri spissen slik at den peker proximalt med en gang den har entret beinet (Fig. 9). Før naglen opp til frakturen ved å rotere forsiktig frem og tilbake (Fig. 10). Ikke vri helt rundt da dette kan føre til at naglene tvinner seg opp i hverandre.

Fig. 9 Fig. 10

 

Gjennomlys i to plan idet naglen føres over frakturen. Det er ofte best å slå den forsiktig forbi med en hammer. Spissen kan styres med T-håndtaket slik at den entrer proximalfragmentet (Fig. 10). Etterhvert som naglen føres opp i metafysært bein proximalt, vi frakturen reponeres (Fig. 11). Dersom frakturen ikke står bra når begge naglene er ført opp, kan denne reponeres ved å vri på naglene. Når naglene står ca 2 cm fra det nivået de skal forankres, klippes pinnene med egen avbiter. Spissen forankres med den hule doren etter at de er klippet (fig. 13). Doren sørger for at ikke naglene slås for langt inn.  

 
 Fig. 11 Fig. 12 Fig. 13

 

Spissen på den laterale naglen skal forankres like distalt for apofyseskiven, den mediale litt proximalt for trochanter minor (Fig. 13). Det bør stikke ut ca. 1-2 cm av naglen fra beinet distalt for å lette fjerning av denne.

 

Lukking:

Lagvis lukking. Huden lukkes intracutant med absorberbar sutur, f.eks. Monocryl 4-0. Det kan legges en syntetisk gipslaske til smertelindring, for å lette mobilisering og hindre at barnet ligger med flektert kne de første dagene postoperativt. Rotasjonen i frakturen bør kontrolleres ved å sammenlikne med den friske siden før barnet forlater operasjonstuen.

 

Etterbehandling:

Pasientene mobiliseres så snart smertene tillater dette, vanligvis 1. til 3. postoperative dag. De kan belaste det smertene tillater dersom frakturen er tverr \ stabil. Ved ustabile, kominutte og lange skråfrakturer kun belastning 10 kg første 4 uker. Kontroll med røntgen 4-6 uker postoperativt. Naglene fjernes i narkose dagkirurgisk etter ca 3-4 måneder.

Kontroll ett år postoperativt med røntgen beinlengdemåling og klinisk vurdering av anteversjon \ rotasjon.

 

 

[Tilbake til toppen]


Helse Bergen logo

Copyright © 1999  Ortopedisk Avdeling, 
Haukeland Sykehus, Bergen.

Oppdatert: september 11, 2008 .