KNEPROTESE

Arne Skredderstuen og Ove Furnes november 2000
Revidert: Jan-Erik Gjertsen januar 2007


 

   
     
     

Innhold:

Innledning

Årsak

Utredning

Behandlingsalternativer

Valg av behandling

Anbefalt behandlingsregime

Operasjonsteknikker

 

Se bilder fra en proteseoperasjon som PowerPoint presentasjon


 

INNLEDNING

Kneleddsartrosene forekommer relativt ofte og angis i de fleste epidemiologiske materialer å være hyppigere enn selv hofteleddsartrosene. Klinisk har de imidlertid et mildere forløp enn hofteleddsartrosene ved at de gjennomgående gir mindre uttalte smerteplager. På den annen side er kneleddsartrosene gjerne aller mest smertefulle mens de ennå er lite uttalte røntgenologisk.

Artrosen kan være lokalisert til ett eller til flere compartment. Forandringene starter oftest medialt.

 

[Tilbake]


ÅRSAK

Idiopatisk: Dette betyr egentlig at vi ikke vet hva artrosen skyldes. Vi har ingen påviselig ytre årsak.

Feilstilling: Feilstillingen kan være på bakgrunn av congenitt varum. Dette er en medfødt feilstilling der tibiaplatået står i varus i forhold til tibias lengdeakse. Mekanisk akse vil da falle medialt for kneets midtlinje og gi øket belastning og øket slitasje i mediale compartment

Post traumatisk: Tilheling med aksefeil av femur eller tibiafrakturer kan gi varus eller valgusfeilstilling med påfølgende medial eller lateral artrose. Tibiacondyl og/eller femurcondylfrakturer kan medføre varig bruskskade, evt. kombinert med bendestruksjon i ett eller flere compartment, og derved disponere for artroseutvikling.

Artritt: Både septisk artritt og reumatisk sykdom kan gi bruskskader og påfølgende artrose.

 

[Tilbake]


UTREDNING

Grad Anteroposterior (AP)-projeksjon (frontbilde) Lateral projeksjon (sidebilde)
1 Reduksjon av leddspalte  
2 Manglende leddspalte  
3 Slitasje av tibialeddflate <5 mm Inntakt bakre (posterior) tibialeddflate
4 Slitasje 5-10 mm Slitasje av bakre tibialeddflate
5 Stor subluksasjon av tibia Fremre subluksasjon av tibia >10 mm
Tabell 1. Ahlbäcks radiografiske gradering av artrose, med tillegg av gradering av artrosen i lateral projeksjon

Anamnese: Med vekt på belastningssmerter, hvile/natteverk, funksjon og pasientforventninger, differensialdiagnoser, egnethet for operasjon, tidligere behandling (konservativ/operativ). Oxford 12 Score.

Klinikk: Med vekt på gangmønster, akser, feilstillinger, kontrakturer, instabilitet og palpable osteofytter. Kraft, sensibilitet, hudstatus og sirkulasjonsundersøkelse.

Røntgen us.: Det rekvireres stående belastningsbilde front og side. Sidebildet skal taes i 20 graders fleksjon. Røntgenstrålegangen i frontplan skal være i 7 graders vinkel på tibia. Frontbildet skal i tillegg taes som stressbilder både med varus- og valgusstress (putebilder). (Ref: Keyes G W Acta Orthop Scand 1992; 63 (5): 497-501 og Gibson and Goodfellow JBJS 68 B:608-609)

En bruker Ahlbäcks gradering for å vurdere grad av artrose.

Artroskopi: Kan være aktuelt der det foreligger tvil om det er affeksjon av mer enn ett compartment og det er tvil om hvilken behandling som skal velges.

 

[Tilbake]


BEHANDLINGSALTERNATIVER

Konservativ: Antiflogistika og paracetamol, diverse former for fysioterapi, vektreduksjon, innrette fysisk aktivitet etter toleransenivå og bruk av stokk.

Artroskopisk debridement. Inngrepet innebærer vanligvis varierende grader av synovectomi, meniskreseksjoner, fjerning av løse legemer, reseksjon av osteofytter og fjerning av løse bruskflak. Ikke vist at artroskopi har effekt på smerte eller funksjon ved artrose.

Høy tibiaosteotomi (HTO): Kan være valgiserende eller variserende. Kan utføres som åpen kile, lukket kile eller buet osteotomi. Vår standardprosedyre for valgiserende, medial åpen kile osteotomi beskrives i det følgende.

Distal femurosteotomi (DFO): Brukes særlig der fraktursekvele har medført feilstillinger lokalisert til femur.

Uni proteser: Brukes helst hos eldre mennesker med medial gonartrose. Ved fraktur, osteochondritt og osteonekrosesekveler eventuelt både medialt og lateralt.

Total kondyl proteser: Kan brukes med eller uten patellakomponent. Vår standard er uten patellakomponent.

 

[Tilbake]


VALG AV BEHANDLING

Kun 10% av pasientene med artrose trenger kirurgisk behandling. Kun 40% av artrosene progredierer i løpet av 13 år. Som kirurger er det viktig at vi husker på at konservativ behandling i mange tilfeller kan føre til målet og gjøre kirurgi unødvendig eller gjøre det mulig å utsette inngrep med "tidsbegrenset" virkning.

Resultatene ved artroskopisk debridement er rapportert høyst variable, og en nylig randomisert studie viste at artroskopi ikke hadde effekt utover placebo (Moseley JB et al. 2002). Når det foreligger indikasjon for kirurgi står valget oftest mellom osteotomi / unikondylær protese og totalprotese. Ved dette valget må man ta hensyn til en rekke faktorer som lokalisasjon av artrosen, grad av artrose, andre sykdommer, pasientens alder og pasientens forventede aktivitetsnivå.

Valgiserende osteotomier har dokumentert god effekt ved lett til moderat medial artrose, Ahlbäck grad 1 (evt. 2 ?) hos unge pasienter med varusfeilstilling mellom 5 og 15 grader, med høye krav til aktivitet og symptomer som ikke rettferdiggjør totalprotese. Kontraindikasjoner er fleksjonskontraktur > 15 grader, fleksjon < 90 grader, valgus/varus feil > 15 grader, betydelig instabilitet og reumatisk sykdom.

Det er ikke samme gode resultater for variserende osteotomier ved isolert lateral artrose.

Resultatene ved totalprotesekirurgi er gode og reproduserbare, men man må være klar over at selv en perfekt operert protese har begrenset levetid. Man regner i dag med en 10 års survival på 95 % hos pasienter over 70 år for en god totalprotese.

Resultatene for pasienter under 60 år er dårligere, med 10 års survival på 85 %.

[Tilbake]


ANBEFALT BEHANDLINGSREGIME

 

   
    Totalprotese på plass.
     

Konservativ behandling: Bør alltid vurderes før kirurgi.

Artroskopisk debridement: Kun som ledd i utredning til kirurgi.

Valgiserende osteotomi: Anbefales hos pasienter med isolert medial artrose, varusfeil mellom 5 og 15 grader (regnes fra mekanisk akse på 0 grader) og bruskreduksjon mindre enn Ahlbäck grad 2.

Unicondylær protese: Utføres ikke ved HUS, pasienten kan henvises Kysthospitalet i Hagevik.

Følgende kriterier skal være oppfylt:

1. Sterke nok symptom til å rettferdiggjøre en totalprotese (Oxford-12 >40).
2. Anteromedial gonarthrose (Ahlbäck grad 2-3).
3. Intakt fremre korsbånd.
4. Korrigerbar varusdeformitet (testes klinisk).
5. Det skal være intakt brusk lateralt (5 mm eller mer mellom leddlinjene ved valgusstressbilde).
6. Extensjonsdeficitt på mindre enn 10 grader.

Røntgenbildene skal vise Ahlbäck grad 1-3, og det som indikerer best om fremre korsbånd er intakt er at det foreligger intakt bakre corticalis medialt. Dette gir 95% sikkerhet for intakt fremre korsbånd. Dette bedømmes best på stående sidebilde i 20 grader fleksjon.

Unicondylær protese kan brukes selv om pasienten har moderat patellofemoral artrose. Kan brukes på unge mennesker, men resultatene er best på pasienter som er over 70 år (2-5 ganger større fare for aseptisk løsning av tibia- og femurkomponenten enn ved totalprotese). Fedme er ingen kontraindikasjon. Kan også brukes ved fraktur-, menisk-, osteocondritt- og osteonekrose- sekvele. Revmatoid artritt og andre inflammasjonstilstander er kontraindikasjon.

Totalprotese: Anbefales ved alvorlig flercompartmentell artrose hos pasienter eldre enn 60 år og hos voksne med reumatisk sykdom.

Det skal foreligge røntgenologisk artrose (Ahlbäck grad 1-5) og symptomer sterke nok til å rettferdigjøre totalprotese (Oxford 12>40). I tillegg brukes bare totalprotese i kne ved reumatoide og inflammasjonsbetingede artritter / artroser.

Ved artrose hos pasienter som ikke klart faller inn under en av de nevnte behandlingsgruppene, må de forskjellige behandlingsalternativene med fordeler og ulemper veies nøye opp mot hverandre.

 

 

[Tilbake]


 

OPERASJONSTEKNIKKER

 

Artroskopisk debridement:

Standard oppdekning og utstyr for artroskopisk kirurgi inklusive shaver.

Nødvendig med 4 til 6 portaler for skop og instrumenter, på begge sider av patellarsenen, oppad lateralt og oppad medialt samt eventuelt posterolateralt og posteromedialt. Skop og instrumenter skiftes mellom portalene for å få best mulig oversikt og arbeidsmuligheter.

Man må gå systematisk gjennom hele leddet, løse aderanser, fjerne frie legemer, fjerne løse bruskflak, gjøre meniskreseksjoner og varierende grader av synovectomi.

 

Valgiserende osteotomi:

Benet vaskes og fridekkes i benets omkrets fra like ovenfor kneet til like ovenfor ankelen. Det opereres i blodtomt felt. Først legges det et 6-7 cm langt snitt på medialsiden ved pes anserinusfestet midt mellom patellarsenen og bakre tibiakant. Sartoriusfascien kuttes og hamstringsmuskulatur trekkes bakover. Periost løsnes på tibia. Fra medialt til lateralt bores det inn en 3 mm ledepinne 1-2 cm under tibiaplatået. Ledepinnen skal gå gjennom laterale cortex. En fester så en osteotomiguide til ledepinnen. Vinkelen stilles inn slik at borehylsene på osteotomiguiden går inn like proksimalt for Gerdys tuberkel. I sideplan skal guiden være parallell med tibias helning. Deretter bores det inn to 2,4 mm pinner. Pinnene skal krysse ledepinnen ca 1 cm medialt for laterale cortex. En fjerner så osteotomiguiden og monterer en kutteguide over pinnene. Denne festes med hammer. Vha oscilerende sag kuttes tibia under kutteguiden. En setter inn en kileosteotom til riktig dybde. Med gjennomlysning og guidestang sjekkes alignment. Mekanisk akse skal nå gå gjennom laterale compartment. En fjerner så håndtaket på kileosteotomen og fester en Puddu plate med to 6,4 mm spongiosaskruer proksimalt og to 4,5 mm corticalisskruer distalt. Dersom det er over 7,5 mm osteotomi må det legges inn bein fra hoftekammen. Det legges sugedren.

Disse osteotomiene er vanligvis svært stabile, men pasienten bør likevel ha en ortose. Pasienten skal avlaste i minst 6 uker til tilheling kan sees røntgenologisk, men bevege i kneet.

 

Protesekirurgi:

Totalprotese: Vi bruker Profix - sementert totalprotese uten patellakomponent. For mer detaljer se operasjonsbrosjyre fra produsenten som pdf-fil.

Se også bildeserie fra kneproteseoperasjon som PowerPoint presentasjon.

Infeksjonsprofylakse: Rutinemessig bruk av Palacos R+G gentamycinsement og Cefalotin 2g x 4 ila 12 timer operasjonsdagen. Første dose gis 10 minutter før blodtomt felt etableres.

Tromboseprofylakse: Fragmin 2500 IE x 2 operasjonsdagen, deretter 5000 IE x 1 daglig i 1 uke. Ved forhøyet tromboserisiko gis profylakse i 5 uker.

Cyclokapron (blødningsforebyggende): 10mg/kg 10 minutter før blodtomhet legges og samme dose 10 minutter før blodtomhet slippes.

Preoperativ smertebehandling (1-2 timer):

- Gabapentin 600mg po
- Paracet 1g po
- Celebra 400mg po

Peroperativ smertebehandling:

LIA fordeles på 3 stk 50ml sprøyter:
- Naropin (ropivacain) 2 mg/ml: 150ml
- Toradol (ketorolac) 30 mg/ml: 1 ml
- Adrenalin 1 mg/ml: 0,5ml
 

Røntgenkontroller: Postoperativt og etter tre måneder og seks år. Senere kontroller tilpasses hver pasient individuelt.

 

[Tilbake]


 

Etterbehandling:

Dren: Fjernes etter 24 timer. Smertebehandling via epiduralkateter første 1 til 2 døgn ved totalprotese.

Fysioterapi: Belastning til smertegrensen, ingen bevegelsesrestriksjoner dersom ikke annet er spesifisert i operasjonsbeskrivelsen.
Mobiliseringen kan startes før postoperative røntgenbilder er tatt dersom pasienten ikke har åpenbare feilstillinger eller påfallende mye smerter, konferer i tilfelle lege.
Startes første postoperative dag med hovedvekt på øvelser for hamstrings og quadricepskontroll. Det startes med fleksjons og ekstensjonsøvelser innen "toleranseområdet" fra første postoperative dag. Beinet legges strakt i senga, uten pute, for å unngå fleksjonskontraktur. Dersom det er vanskelig å komme i gang med å bevege kneet er det aktuelt å bruke motorisert skinne (CPM). Man har som mål å oppnå full ekstensjon samt fleksjon mer enn 90 grader.

Krykker: Det anbefales bruk av krykker og delvis avlastning innen smertegrensen i 6-12 uker.

Smertestillende:

Postop:

- Paracet 1g x 4
- Celebra 200mg x 2
- Gabapentin 300 + 600mg i 6 dager
- Evt også Tramadol 50-100mg inntil x 4
- Ved gjennombruddsmerter: OxyNorm 5mg inntil x 6

Ved utreise:

- Paracet 0,5-1g inntil x 4, max 3g per døgn
- Celebra 100mg x 2
- evt Tramadol 50-100mg inntil x 4
- Nedtapping etter smertenivå.

Utskriving: Målsetning er direkte til hjemmet etter en uke. For reumapasienter utskriving til reumatologisk avdeling 3.postoperative dag.

 

 

[Tilbake]


Helse Bergen logo

Copyright © 1999  Ortopedisk Avdeling, 
Haukeland Sykehus, Bergen.

Oppdatert: mars 22, 2012 .