PROKSIMALE FEMURFRAKTURER

Sven Young

 


Husk å fylle ut skjema til Hoftebruddregisteret!


 

Innhold:

Fractura colli femoris

klassifikasjon

Garden

AO

Operasjonsteknikk, collumskruer
Operasjonsteknikk, hemiprotese,
                                    eller Powerpoint-persentasjon av Omar Thorsteinn Arnason

Fractura capitis femoris

Fractura pertrochanterica femoris

Operasjonsteknikk, glideskrue

Fractura subtrochanterica femoris

 

 


Fractura colli femoris


Husk å fylle ut skjema til Hoftebruddregisteret!


 

Fractura colli femoris (FCF) kan med tanke på valg av operasjonsteknikk deles enkelt i mediale, vertikale og laterale frakturer. Mediale collumfrakturer har intakt calcar og dermed god støtte for collumskruer. Laterale og vertikale collumfrakturer har lite calcarstøtte og må fikseres med glideskrue. Ved vår avdeling brukes Olmed-skruer ved alle udislokerte mediale brudd. Dislokerte FCF (Garden 3 og 4) hos pasienter over 70 år opereres med sementert hemiprotese. For operasjonsteknikk med Link SP II hemiprotese se Powerpoint-persentasjon av Omar Thorsteinn Arnason eller teknikkbrosjyre som Pdf-fil. Richards CHS glideskrue brukes når det er lite dislokasjon og begrenset calcarstøtte hos pasienter under 70 år.  I disse tilfellene bør man også vurdere å sette rotasjonsstabiliserende skrue siden disse bruddene ofte er mindre rotasjonsstabile enn pertrochantære brudd.

Arthrocentese: Collum femoris frakturer er intrakapsulære og bruddet fører til haemarthros. En tenker seg at det økte trykket intrakapsulært kan stoppe det lille som er igjen av sirkulasjonen til caputfragmentet når bruddet reponeres og skrus. Vi opererer unge pasienter (< 50 år) innen 6 timer og aspirerer hofteleddet i gjennomlysning for å redusere risiko for caputnekrose. Eventuelt kan en bruke arteriepinsett til å åpne kapselen ved å føre den inn foran på collum igjennom hudsnittet til skruene. Dette er spesielt viktig hos barn, som har en betydelig økt risiko for AVN.

 

Gardens klassifikasjon av mediale collumfrakturer:

Gardens klassifikasjon av collum femoris frakturer brukes fremdeles over hele verden selv om den er noe utdatert og kun tar utgangspunkt i vanlig front røntgen av hoften. Denne inndelingen er relativt grei å huske, men i praksis holder det å dele inn i udislokerte (Garden type I og II) og dislokerte (Garden type III og IV) frakturer.

 

Garden type I: 
Innkilt eller inkomplett fraktur. Evt. med intakte trabekler medialt. Caput er vippet i valgus.

 

Garden type II: 
Gjennomgående, men helt udislokert fraktur. Fissur.

Garden type III: 
Gjennomgående, dislokert fraktur. Imidlertid noe impaktert og ikke løsnet helt. Trabeculae i caput har derfor ikke samme retning som i acetabulum.
Garden type IV: 
Gjennomgående, totalt dislokert fraktur. Distal- fragmentet har helt «hoppet av» og caput har stilt seg i «hvilestilling». Trabeculae i caput har derfor samme retning som i acetabulum.

 

AO's klassifikasjon av collumfrakturer:

 

 

[Tilbake]


Operasjonsteknikk for collumskruer (Olmed):

 

Ved bruk av collumskruer (Olmed) med percutan teknikk trengs ikke antibiotikaprofylakse eller blodbestilling. Pretransfusjonsprøve tas likevel i tilfellet man må konvertere til hemiprotese.

 

Reposisjon:

Pasienten legges på strekkbord i ryggleie og frakturen reponeres i gjennomlysning. Pasienter med udislokerte frakturer (Gardens type I og II ) må legges opp forsiktig slik at frakturen ikke blir ytterligere dislokert. Gardens type III og IV frakturer trenger reponering. Dette gjøres ved først å strekke ut frakturen og deretter innadrotere foten til det blir god stilling i begge plan.

Dersom man ikke oppnår god reposisjon med dette lykkes det ofte med den såkalte «Leadbetter maneuver»: Strekkskoen løsnes fra bordet og hoften flekteres 90 grader. Det holdes drag i lengderetningen imens hoften innadroteres, ekstenderes og festes til bordet igjen.

Ved mislykket reposisjon skal bakvakt tilkalles. Ved fortsatt utilfredstillende reposisjon må man vurdere om det skal settes inn hemiprotese. Åpen reposisjon er sjelden aktuelt, med unntak av unge pasienter.

 

Operasjon:

Prinsippet for operasjon med collumskruer er å plassere skruer som skal motvirke dislokasjon, men tillate kompresjon over frakturen. For å motvirke dislokasjon må skruene ha trepunktstøtte. For å gi kompresjon over frakturen må de være parallelle, og de må være glatte.

Vi bruker Olmed-skruer. Operasjonen gjøres perkutant. Ved hjelp av gjennomlysning identifiserer man innstikkstedet for den distale skruen i nivå med nedre delen av trochanter minor. Man legger en liten, ca. 1,5 cm, incisjon like distalt for dette og går stumpt med peang ned til bein. Det bores opp en gjenget steinmannpinne (2,5 mm) slik at denne står sentralt i og parallelt med collum i sideplan. I frontplan skal pinnen stå slik at den ligger helt ned mot calcar og spissen ender like nedenfor sentrum i caput. På denne måten får skruen støtte i laterale cortex, mot calcar og i caputfragmentet. Når betydelig innadrotasjon er nødvendig for reponering av frakturen bør pinnen settes langt baktil i collum i horisontalprojeksjonen. Skruen vil da havne riktig når en slipper rotasjonen. Den proksimale pinnen settes opp på samme måte. Den skal stå parallelt med den distale pinnen i begge plan og skal ligge helt inntil bakre cortex i collum. Slik får også den proximale pinnen trepunktstøtte (laterale cortex, bakre cortex i collum og taket i caputfragmentet) og man hindrer rotasjon og dorsalvinkling i frakturen. Pinnene skal bores helt opp til bein-brusk-overgangen.

Ledepinnene er plassert og overbores. Det bores kun til frakturspalten.

 

Man fjerner trokaren og måler skruelengden direkte over pinnene med målestaven. Det kan være lurt å sjekke i gjennomlysning at målestaven står helt nede på bein for å unngå feilmåling. Målet viser avstanden helt til spissen av ledepinnen. Man begynner med å bore opp for den den distale skruen. Det bores kun til like over frakturen. Hos unge pasienter med svært godt bein kan det være nødvendig å bore et stykke lengre. Skruen settes inn slik at spissen står like subchondralt. Husk at skruen kan ha perforert caput selv om den er innenfor i to projeksjoner. På Haukeland bruker vi Olmedskruer med krage for å hindre at disse skal vandre inn i acetabulum og bekkenet. Dette gjør at en må være svært forsiktig når skruen skrues inn, slik at ikke gjengetaket mistes når kragen treffer laterale cortex. 

Først når den distale skruen er plassert skal man bore opp for den proksimale. Hvis man borer opp for begge samtidig vil ikke frakturen lenger være rotasjonsstabil når skruene skal skrues inn. 

Kontroll i gjennomlysning etter at strekk og rotasjon er sluppet og foten er i nøytral stilling. Huden lukkes med et par avbrutte suturer.

Begge skruer er plassert. Den distale har støtte mot calcar, den proximale mot bakre cortex i collum.

 

Røntgenkontroll:

Ved overflytting fra oppvåkningen til post skal alle ta postoperativ røntgen av hoften. Bildene skal vise hele skruens lengde i to plan.

 

Postoperativ oppfølgning:

En vellykket osteosyntese med collumskruer er øvingsstabil. Rask mobilisering. Unge pasienter (under 60 år) som klarer det skal avlaste med krykker og kun belaste fotens egenvekt. De skal markere stegene når de går. Pasientene utskrives når de klarer seg selv med krykker. Gamle pasienter med osteoporosefraktur klarer som regel ikke avlaste. Her prioriteres rask mobilisering for å unngå komplikasjoner og de kan tillates å belaste det de greier fra første dag. De eldste trenger som regel tid til opptrening på annen institusjon.

Pasientene informeres om å søke lege om økende plager oppstår. Det avtales kontroll hos fysioterapeut med røntgen 3 måneder postoperativt. Yngre pasienter som har måttet avlaste eller trenger vurdering for friskmelding etc. tas til kontroll når man regner med de kan begynne å belaste, altså etter ca. 6 uker.

Osteosyntesemateriale fjernes tidligst etter ett år og ikke uten at det gir betydelige plager. Røntgen må da vise solid tilheling og annen årsak til plagene (artrose, caputnekrose) må utelukkes.

Husk å fylle ut skjema til Hoftebruddregisteret!

 

 

[Tilbake]


Fractura capitis femoris


 

 

Dette er sjeldne frakturer og oppstår ved høyenergitraume. Frakturen foreligger gjerne i forbindelse luksasjon og/eller acetabularfraktur.

 

 

[Tilbake]

 


Fractura pertrochanterica femoris


 

 


Det pågår for tiden en studie med sammenlikning av Glideskruer og Intertan rekonstruksjonsmargnagler ved proximale femurfrakturer.

Operasjonsteknikk til Intertan-naglen finnes som pdf-fil her.


 

 

Operasjonsteknikk: Glideskrue

 

Pasienter som skal opereres med glideskrue skal ha antibiotikaprofylakse. Det skal bestilles to enheter blod.

 

Reposisjon:

På strekkbord. Frakturen reponeres til anatomisk stilling med strekk. Det er sjelden nødvendig med vesentlig innadrotasjon for å reponere pertrochantære frakturer. Enkelte forfattere mener at man skal overstrekke litt slik at frakturen står i lett valgus. Dette skal være mer gunstig for tilhelingen og belastning.

 

Operasjon:

Incisjon lateralt fra trochanter major og ca 15 cm distalt langs femurskaftet. Fascia lata åpnes i fiberretningen tilsvarende hudsnittet. Bursavev kan evt. fjernes. Man løsner m. vastus lateralis-festet ved underkanten av trochanter major med diatermi ved å skjære på tvers i senen, slik at det er godt tak for suturer i senevev på begge sider. Fortsetter distalt langs femur ved linea aspera. OBS arteriae perforantes. Muskelen løftes frem fra proksimale femur ved disseksjon subperiostalt. Ved denne tilgangen skader en muskulaturen minimalt og unngår å skade innerveringen av muskelen.

Glideskrue på firehullsplate. 

Man borer en grov, gjenget Steinmannpinne opp i collum til bein-brusk-grensen i caput. Pinnen skal stå sentralt i collum og caput ved gjennomlysning i  begge plan; "senter-senter". For høyt plassert collumskrue øker risikoen for osteosyntesesvikt ved at skruen skjærer ut av caput. Målestaven på settet tres over pinnen og måler lengden til spissen av denne. Skruen skal derimot ikke stå helt subchondralt og en må derfor trekke fra ca. 5 mm. Man måler også vinkelen mellom pinnen og femurskaftet med eget vinkelmål. Vinkelmålet kan også brukes som boreguide slik at en er sikker på å få riktig vinkel. Ideelle vinkel på platen er 135 grader. Vi har også plater med 130 og 140 grader vinkel hvis dette er nødvendig. Unngå å tvinge platen inntil femur, da dette vil blokkere glidemekanismen til skruen og øke faren for pseudarthrose og evt. osteosyntesehavari. 

For å unngå rotasjon i frakturen under operasjonen kan det evt. settes en ekstra pinne lateralt i collum. Dette er spesielt aktuelt for laterale collumfrakturer, som er lite rotasjonsstabile. Boret/reameren stilles inn etter lengden på collumskruen og man borer over pinnen til låsen tar i laterale cortex. Følg med i gjennomlysning under boringen. Pinnen kiler seg av og til fast i boret og kan skyves inn i bekkenet og perforere kar og viscera. Pinnen blir også ofte med ut når en tar ut boret. Det er da viktig å sette pinnen inn igjen og kontrollere at den står riktig i begge plan. 

Dersom pasienten har godt bein og trochanter minor området er intakt kan man velge en tohulls plate, ellers er firehulls plate standard. Man trenger kun å gjenge opp dersom det er meget godt bein. Skruen settes inn og platen tres over ned til femur. Det er et merke på skrujernet og platen som skal vise når skruen står korrekt. Kontroller i gjennomlysning, også nå kan pinnen skyves innover. Platen festes med vanlige kortikale AO-skruer fra standardsettet. Et distalt hull fikseres først for å sikre at platen ligger inntil femur hele veien.

Til slutt slippes strekket og man gir lett kompresjon mot platen. Kontroll i gjennomlysning til slutt. Det skylles og vastus lateralis syes tilbake på trochanter proksimalt med doble, resorberbare suturer nr. 2.

Eventuelt en adapterende sutur baktil i muskelfascien dersom muskelen ikke legger seg fint inntil femur uten. Vakumdren under fascien. Lagvis lukning.

 

 Røntgenkontroll:

Ved overflytting fra oppvåkningen til post skal alle ta postoperativ røntgen av hoften. Bildene skal vise hele osteosyntesen i to plan.

 

Postoperativ oppfølgning:

Som for collumskruer. Se ovenfor.

 

 

Husk å fylle ut skjema til Hoftebruddregisteret!

 

 

[Tilbake]


Fractura subtrochanterica femoris


 

Komminutt, subtrochantær femurfraktur.

Subtrochantære femurfrakturer behandles på to måter. Glideskrue kan brukes i de aller fleste tilfeller. (Operasjonsteknikk: se pertrochantære frakturer) Osteosyntesen blir i dette tilfellet ikke dynamisk, da frakturen er distalt for collumskruen, men collumskruen gir godt feste i proximalfragmentet. Frakturen reponeres på strekkbordet så godt det lar seg gjøre. Det kan ofte være nødvendig å reponere åpent. Dette gjøres lettest mot platen etter at collumskruen er plassert. Dersom det er dårlig lateral støtte for proximalfragmentet med fare for medialisering av femurskaftet skal det brukes "skjold" / trochanterstøtte. Det skal være minst fire doble corticalistak i distalfragmentet. 

Pasientene bør kun belaste fotens egenvekt i 6 uker.

Det kan også brukes rekonstruksjonsnagle. Dette er i praksis en margnagle med collumskrue. Det er mest aktuelt ved reine subtrochantære frakturer, men kan brukes også når frakturen involverer trochanterområdet. Fordelen er at pasienten i enkelte tilfeller kan belaste det smertene tillater postoperativt og at lukket reposisjon og fiksering med margnagle gir bedre / mer fysiologisk tilheling. Det settes ned en nagle til den distale metafysen som ved vanlig margnagling. Den korte naglen brukes ikke hos oss pga fare for fraktur ved naglespissen. For operasjonsteknikk se kapittel 2; Femurfraktur hos voksne og operasjonsteknikk i pdf-format. Distal sperring som for vanlig margnagling.

 

 

  Husk å fylle ut skjema til Hoftebruddregisteret!

 

[Tilbake]

 


Helse Bergen logo

Copyright © 1999  Ortopedisk Avdeling, 
Haukeland Sykehus, Bergen.

Oppdatert: juni 09, 2015 .