Skulderluksasjon

Randi Hole

November 2008


Klassifikasjon

Fremre luksasjon (95%)

Bakre luksasjon (<5%)

Luxatio erecta


Generelt

Skulderen er det leddet i kroppen som hyppigst lukserer. De fleste luksasjoner er traumatiske. Traumatisk skulderluksasjon er hyppigst i 18-30 års alder.

Ved fremre luksasjoner er caput humeri luksert forover og nedover ut av cavitas glenoidale.

Pasienter over 40 år har ofte ledsagende skader. Ruptur av rotatorcuffen forekommer svært hyppig ved traumatisk luksasjon hos middelaldrende og eldre (30% av pas over 40 år, 80% av pas over 60 år). Samtidig fraktur av tuberculum majus forekommer ved 5-13 % av fremre luksasjoner. Også her er det økende insidens ved økt alder. 3-10% har en ossøs Bankart lesjon (se nedenfor)

 


Diagnose

Skademekanismen er vanligvis et fall på utstrakt arm eller kraftig utadrotasjon av abdusert arm.

Ved fremre luksasjon holder pasienten vanligvis armen lett utadrotert og abdusert uten å kunne bevege i skulderen. Konturen over deltoid er endret. Ved bakre luksasjon har pasienten smerter og ingen utadrotasjon av armen. Kan oversees da pasienten ikke behøver å ha synlige feilstillinger.

Det er viktig å undersøke nervefunksjon. Skade på plexus brachialis kan gi en alvorlig følgetilstand. Undersøk spesielt hudsensibilitet lateralt på skulderen (n. Axillaris).

Røntgenbilder er nødvendig for å bedømme hvilken retning caput er luksert, og for å se etter samtidige frakturer. Traumeserie tas av alle skulderskader:

.

Hos alle med førstegangsluksasjon oppstår en kompresjonsfraktur på baksiden av caput humeri når caput i sitt lukserte leie trykkes bakover mot glenoidkanten (Hill-Sachs lesjon). Skaden har ingen betydning for primærbehandlingen, men kan virke inn på stabiliteten i skulderen.

Ved fremre luksasjon rives som oftest det nedre glenohumorale ligamentkomplekset inkludert labrum løs fra glenoid (Bankart skade). Hos 3-10 % ledsages dette av en benet avulsjon fra fremre glenoidkant.

 


Fremre skulderluksasjon

Behandling

Det er viktig å reponere skulderen så snart diagnosen foreligger. Står luksasjonen lenge er det økt fare for nevrovaskulær skade. Det er også lettere å reponere en luksasjon tidlig på grunn av mindre muskelspasmer. Primærluksasjoner bør være dokumentert med røntgenbilder. Ved residiv er røntgenbilder unødvendig.

Reponering kan forsøkes i mottak med smertelindring og relaksantia (morfin+diazepam), evt med intraartikulær anestesi (sprøyten settes like posteriort for det disloserte caput ved fremre luksasjoner). Narkose med muskelrelaksasjon letter reponeringen og reduserer muligheten for skader. Dette er særlig viktig hos kraftig bygde personer og yngre, samt hvis det har gått lang tid etter skaden.

Det finnes ulike metoder for reponering:

Hengende arm-metoden bør brukes først:

 

Hippokrates metode er neste valg:

Kockers metode gjøres kun i spesielle tilfeller:

Husk røntgen og nevrovaskulær status etter reposisjon.

.

Operativ behandling

Dersom skulderen er irreponibel, eller helt ustabil etter reposisjon er det indikasjon for operativ behandling. Det er også indikasjon for operativ behandling dersom det er en feilstilt tuberculum majus fraktur etter reponering (>5mm). Evt må det gjøres CT for å avklare frakturdislokasjon. Akutt operativ behandling kan også være aktuelt ved dislokerte glenoidfrakturer (når da?) (Større dislokasjoner/instabilitet etter reponering?).

Ved større cuffrupturer (helst hos eldre pasienter) vil skulderen være funksjonsløs også etter reponering. Dette må fanges opp med en umiddelbar klinisk undersøkelse med dette for øye. Om nødvendig bør disse skadene opereres akutt. (Eller hva tror du om denne problemstillingen?)

Hva med den unge pasienten med luksasjon og betydelig (nesten100%) risiko for reluksasjon, spesielt om man er idrettslig /fysisk aktiv (f.eks en håndballspiller)?

Har man gått helt bort fra å anbefale primær operasjon på pas < 25år? Evt. noen kommentarer omkring denne utviklingen.

 

Etterbehandling

En bør så snart smertene tillater det starte aktiv opptrening av skulderstabiliserende muskulatur. Det kan være aktuelt med fatle/collar´n cuff de første 14 dagene, men pasienten må instrueres i å ta armen ut for regelmessig trening. Det er ikke vist at residivfrekvensen går ned ved immobilisering (i innadrotasjon)(setningen henger litt i løse luften og kan kanskje forklares nærmere). Pasienten skal ha henvisning til fysioterapeut.

Ukompliserte 1.gangs luksasjoner kontrolleres ikke, men pasienten skal ta kontakt med lege dersom funksjonen ikke normaliseres etter 6 uker. Luksasjoner med fraktur av tub majus kontrolleres 6 uker etter skaden med rtg. .Kanskje disse burde kontrolleres litt tidligere av hensyn til evt. dislokasjon av tub majus?? Sier litteraturen noe om dette? Vi kontrollerer gjerne andre tub.majus frakturer for å se til at ikke en økende feilstillingf overses.

Dersom man har mistanke om større cuffrupturer bør vel kanskje dette også kontrolleres før det har gått 6 uker (med mindre man gjør noe med dette akutt).


Residiverende skulderluksasjoner

Alder ved primærluksasjon er den viktigste prognostiske faktor for reluksasjoner. Ulike studier har vist reluksasjonsfrekvens rundt 90% hos pasienter <20 år. Hos pasienter over 40 år er residivfrekvensen lav (15%).

Operativ behandling bør vurderes ved 1.gangs luksasjon hos unge aktive pasienter. Hos de fleste pasienter kan en imidlertid forsøke opptrening av skulderstabiliserende muskulatur hos fysioterapeut før en vurderer operasjon.

Pasienter med 2.gangs eller flergangsluksasjoner bør opereres. Kontraindikasjoner for operativ behandling er manglende samarbeid fra pasientens side. Pasienten må være i stand til å følge instruksjoner og en tett oppfølging hos fysioterapeut.

Vårt førstevalg ved operativ behandling av fremre instabilitet er en artroskopisk Bankart prosedyre. Vi bruker suturanker i glenoid og reparerer Bankart skaden, i tillegg gjøres en oppstramming av leddkapselen. Dersom det foreligger SLAP(Superior Labrum Anterior Posterior) skader må disse vurderes og evt. opereres i samme seanse. Operasjonen gjøres dagkirurgisk. Første 6-8 uker postoperativt skal pasienten bruke fatle og kun ta armen ut for å gjøre øvelser(hvilke øvelser?). Pasienten får ikke løfte eller bære med operert arm første 6-8 uker. Dette innebærer bl.a. at pasienten ikke kan kjøre bil før det er gått ca. 8 uker etter operasjonen.

Bakre instabiliteter kan også opereres artroskopisk.

Kontraindikasjoner mot artroskopisk operasjon er: Stort bentap på glenoid (omvendt pæreform – mer enn 25% bentap), engasjerende Hill Sachs lesjon.

Pasienter med voluntære luksasjoner, bør alltid ha grundig og langvarig opptrening hos fysioterapeut før en vurderer operativ behandling.

(kommentere at dette ofte dreier seg om multidireksjonale instabiliteter, øket leddlaksitet?)

Annen kommentar til multidireksjonale instabiliteter?

 

[Tilbake til toppen]


Helse Bergen logo

Copyright © 1999  Ortopedisk Avdeling, 
Haukeland Sykehus, Bergen.

Oppdatert: juni 30, 2009 .