SKOLIOSER

Per Torgeir E. Nilsen, 2000 og 2014
Tidligere utgave: N. Langeland, 1991

 



Idiopatiske skolioser

 

 GENERELT

 

Idiopatiske skolioser har ingen sikker kjent årsak, men en rekke kjente karakteristika. De inndeles tradisjonelt i 3 typer, avhengig av hvilken alder de debuterer i. Den infantile skoliosen starter vanligvis i 1-3 års alderen, og er hyppigere hos gutter enn hos jenter. Den er vanligvis venstrekonveks i thoracalcolumna. Ca. 60 av disse skoliosene er såkalte benigne, og går tilbake spontant. Noen av disse skoliosene er imidlertid svært maligne og progredierer gjerne raskt til monstrøse former. Disse har dårlig prognose uansett behandling. Den juvenile skoliosen debuterer i alderen 6-9 år, mens den adolesente debuterer i alderen 10 år frem til skjelettmodenhet. Disse to siste formene kan stort sett behandles under ett. Ved disse formene er jenter betydelig hyppigere angrepet enn gutter. Ved adolesente skolioser er forholdet mellom jenter og gutter 7:1. Disse skoliosene er nesten alltid høyrekonvekse i thoracalcolumna, og der er en klar familiær disposisjon.

 


ANAMNESE

Anamnesen tas opp ved bruk av et eget skoliose-skjema, og alle punktene er med der. Dette brukes også ved videre kontroller og behandling.

Spør alltid etter skoliose eller andre ryggdeformiteter hos foreldre, søsken, besteforeldre, tanter og onkler. Det skal spørres spesifikt om hvert punkt, fordi flere positive svar gir sikrere holdepunkter for behandlingstrengende skoliose. Spør om det tidligere er sett rygg skjevhet hos pasienten. Spør hvem som så dette, og når observasjonen ble gjort.

Spør alltid etter tidligere behandling på ryggen og hvilken behandling pasienten har fått.

Ryggplager er sjeldne i denne alderen. Disse kommer senere når de degenerative forandringene oppstår. Spør imidlertid spesifikt etter ryggplager (smerter, stivhet, når og hvor lenge). Er dette et påfallende symptom, må det utredes på dette, særlig hvis skoliosen er uvanlig, for eksempel venstrekonveks thoracalt. Man må da utelukke intraspinale årsaker til skoliosen (som tumor og syringomyeli) med MR undersøkelse.

 


DEN KLINISKE UNDERSØKELSEN

 

Start undersøkelsen med å se om det er anisomeli. I så fall bygges korteste ben opp til bekkenet står horisontalt før undersøkelsen fortsettes. En bildeserie om undersøkelses teknikk kan ses i kapittelet om anisomeli.

Vurder skulderbladenes nivå.

Se etter thorakal lordose.

Beskriv ryggtagglinjen.

Om pasienten har "slagside" - brukes loddsnor. Når loddsnoren plasseres over processus prominens proksimalt skal den normalt falle i rima internates. Beskrives med antall cm til hø/ve for rima.

Undersøk sidebøyning og se etter asymmetri, om skoliosen består og om pasienten er stiv.

Undersøk pasienten i foroverbøyet stilling, og inspiser både forfra og bakfra for å få inntrykk av eventuell gibbus.

Se om skoliosen rettes ut ved foroverbøyning. Gibbus måles med vater og millimetermål, evt. "skoliometer".

 


RØNTGENUNDERSØKELSEN

Denne skal alltid tas av stående pasient. Det tas front og side av hele columna, når det er aktuelt inkludert crista. Ved røntgenrekvirering skal et eget skjema følge med, slik at det kan krysses av for det man ønsker. Ved kontroller, trengs som regel bare stående frontbilder avblendet. Når det nærmer seg vekststans, må også crista være med.

Se rutiner for bestilling under: korsettbehandling

SKOLIOSEVINKEL

Skoliosen måles med Cobbs metode. Trekk først en linje gjennom kurvens nedre mest skrå dekkplate. Deretter trekkes en linje gjennom samme kurves øvre mest skrå dekkplate. Vinkelen mellom disse linjer angir kurvens vinkel (bruk projiserte vinklerfor å få målene inn på røntgenfilmen). Hos de fleste pasienter er det minst to scoliose kurver, og alle må måles på denne måten. Den enkelte kurves apex (den mest laterale virvel i kurven) skal angis.

I tillegg angis kurvetypen etter King-Moes klassifikasjon: KM I og II er S-formede skolioser med h-konveks thoracal og v-konveks thoracolumbal kurve. Ved KM I er den nederste størst, ved KM-II er den øverste størst. KM-III er en ren (h-konveks) thoracal kurve, KM-IV er en lang C-formet kurve, og KM-V er en dobbelt-thoracal kurve. De tre første typene er de hyppigste. (Det finnes også en enkel thoraco-lumbal-kurve (oftest venstrekonveks) som av og til betegnes som KM-uklassifisert.)

 

En klassifisering som nå har blitt vanlig har fått navn etter Lawrence Lenke  (amerikansk ryggkirurg): Her deler man skoliosene inn i 6 hovedtyper ( 1-6) og i tillegg undergrupper ( A-B-C) og man angir den sagitale balanse ( + forover eller – bakover). Denne er innviklet og er mest brukt i selve operasjonsplanleggingen. Kort fortalt er Type 1 en enkel thoracal kurve, Type 2 en dobbelt thoracal, Type 3, 4 og 6 dobbeltkurver og Type 5  vesentlig lumbal kurve.

 

TORSJON

Torsjon (rotasjon) angis for den mest roterte virvelen i hver kurve:

0 = Ingen rotasjon. Pediklene ligger symmetrisk for midtlinjen.
+ = Pedikelen på den ene siden "berører" virvelens kant.
++ = Pedikelen på den ene siden er nesten borte. På den andre siden står den 2/3 mot midtlinjen.
+++ = Pedikelen står i virvelens midtlinje.
++++ = Pedikelen står over virvelens midtlinje.

 

SKJELETTALDER

Skjelettalderen måles nøyaktigst ved røntgen håndskjelett hvis man har stor erfaring. Ved skoliose kan Rissers skala av crista-apofysens innheling ofte være mer hensiktsmessig.

 

Risser 0 = Ikke synlige crista-apofyser.
Risser 1+ = Ca. l/4 av crista-apofysene er synlig lateralt.
Risser 2+ = Ca. 1/2 av cristra-apofysene er synlig lateralt.
Risser 3+ = Ca. 3/4 av crista-apofysene er synlig.
Risser 4+ = Crista-apofysene er synlige helt inn til spina iliaca posterior.
Risser 5+ = Crista-apofysene har vokset sammen med crista iliaca og pasientens skjelett er praktisk talt fullmodent.

 


VURDERING

Alle kurver under 10 grader, og kurver over 10 grader uten torsjon (bedømt røntgenologisk og klinisk) kan kontrolleres av skolelegen. Dette må presiseres i brevet til henvisende lege. Bemerk at kurver over 20 grader alltid har torsjon og krever kontroll ved ortopedisk avdeling så lenge pasienten ikke er utvokst.

Kurver 10-20 grader med torsjon trenger ingen behandling. Det skal avtales kontroll ved Haukeland sykehus med nye skoliosebilder etter 6-9 måneder avhengig av totalvurderingen dersom Rissers tegn er 2-3 eller mindre.

Kurver 20-29 med progresjon på > 5 siste år og Rissers tegn 2-3 eller mindre skal behandles.

Kurver over 30 skal alltid behandles hvis pasienten ikke er skjelett moden eller nær ved (Risser 3-4).

Kurver over 40 og Rissers tegn 3 + eller mindre skal vurderes for operasjon.

Kurver som under behandling øker til mer enn 40 skal vurderes for operasjon.

 


BEHANDLINGSALTERNATIV

 

Korsett:

 

Progredierende kurver 20-40 grader behandles med korsett (Boston eller body-jacket) til skjelettmodenhet eller eventuelt til kurven er stabil. Dette gjøres av et team bestående av lege, ortopedi-ingeniør, fysioterapeut, og noen ganger sykepleier. Korsettet tilpasses under et opphold på avdelingen 5 dager. Det avholdes møte tirsdag og onsdag, og tas rtg stående front i korsett onsdag, for å vurdere kurvens redrisibilitet. Det skal også en gang i starten på tilpasningen tas rtg. Skoliose front liggende, som mål på kurvens fleksibilitet. Korsettet skal bæres hele døgnet bortsett fra 1 time til hudstell. Det skal også tas av i gymnastikken, og ved sport. Det innvilges som regel grunnstønad- da korsettbruk gir betydelig merslitasje av klær, sengetøy, møbler etc.

Teamet deltar på egne korsett-poliklinikker. Pasienten sees her uten røntgen 1-2 måneder etter tilpassing, og deretter hvert halvår med stående skolioserøntgen front som har med crista. Røntgen skal tas etter at korsettet har vært av i minst 2 timer.

Korsettbehandlingen pågår til vekststans, dvs. høyden øker ikke, og radiologiske tegn på avsluttet vekst foreligger. Vi nøyer oss vanligvis med Rissers tegn ( 4 eller 5), men i tvilstilfeller tas rtg av «ikke dominerende»  hånd.

Vi har de siste 5 årene mer og mer gått over til bare nattkorsett. Vi bruker hos oss en korsett type laget i Providence ( by på USA s østkyst), og man har vist til effekt av dette som kommer i nærheten av effekten av heldøgnskorsett.  Dette gjør at vi har en noe lavere terskel for å starte korsettbehandling.  Disse korsettene skal bæres i 8 timer i døgnet, skal tas på liggende, og man ligger nesten som i et bananskall. Det tolereres vanligvis godt.

Nilsen  nattkorsett1  nattkorsett

 

Boston korsett til v. og Providence natt korsett

 

 

Operasjon:

Når kurven overstiger 40 grader kan operasjon vurderes, men det er sjelden vi opererer kurver under 50 grader. Når kurven overstiger 60 grader anbefaler vi imidlertid sterkt operasjon, i alle fall for folk under 25 år. Vi vet at slike kurver progredierer noe, og i 50 års alderen vil det gi problemer. Flere undersøkelser har vist at med kurver over 70 grader vil over 50% være ute av arbeid i den alderen pga ryggsmerter. Ved thoracale kurver gir det også restriktive lungetilstander.

 

 

   

 

Samme pasient før og etter operasjon.

   

 

 

 

 

Operasjonsmetodene har stadig utviklet seg fra en enkel stav ( Harrington) og 2 kroker, til nå dobbelt skruefeste bakfra i de fleste virvler som skal fikseres, oppretting med spesiell apparatur og overvåking av ryggmargen nevrofysiologisk under inngrepet . På denne veien har det vært en periode hvor fremre tilgang og instrumentering var populær, så kombinert fremre og bakre. Også nå bruker vi noen ganger en fremre tilgang . Dette gir svært god oppretting og litt kortere fusjonsområde, men egner seg mest for enkeltkurver som ligger thoracolumbalt. Tidligere brukte man stålimplantater. Nå bruker vi stort sett Titan legeringer, eller Cobolt-Chrom.  Fiksasjonsområdet prøver vi å holde så lite som mulig, og fiksasjon med pedikelskruer i de fleste virvler gir god oppretting og en soliditet som gjør tidlig mobilisering og aktivitet mulig.

Nå bruker vi vanligvis Legacy eller Solera systemet, men det finnes flere liknende systemer på markedet. Vi fikserer sjelden nedenfor L3. Noen ganger erstatter vi skruetaket med krokgrep ( krok over pros.transversum og nedenfra under lamina). Bare kroker  gir også en god oppretting ved myke kurver. Grundig frigjøring av lamina og bueledd er viktig, og etter at skruene  (og krokene) er festet, ødelegges bueleddene . Kurvene korrigeres enten segment for segment,  ved rotasjon av staget på konkavsiden , eller ved hjelp av spesiell apparatur ( f.eks.VCM). Til slutt decorticeres lamina , slik at vi får god bentilheling. Vi trenger vanligvis ikke bengraft fra hoftekammen, slik vi alltid brukte før. Postoperativ smertelindring besørges vesentlig av epiduralkateter som vi lar ligge i inntil 5 dager. Vi bruker Cell-saver under operasjonen. Dette gjør at vi kan tilbake føre pasientens eget tapte blod etter en «vaskeprosess». Vi lukker såret lagvis med fortløpende suturer, og alltid intracutant i huden. Vi tror dette forebygger infeksjon, og det er en god ting for jenta å slippe å grue seg for suturfjerning. Vi har også gått bort fra «drape» i operasjonsområdet. Drenet skal alltid fjernes første postoperative dag, og det skal ikke være sug.

 

         AnnaHålandpost

Før og etter bakre operasjon

 

Fremre operasjon:

Ved enkelt-kurver, og særlig de som er relativt krappe, foretrekkes det fremre tilgang og korreksjon og fiksasjon . Vi bruker da Expedium anterior instrumenter ( en videreføring av tidligere KASS). Med pasienten i sideleie gjøres thoracotomi,  en ribbe, vanligvis nr.9, fjernes og diafragma deles ca. 1 cm fra brystveggen ned mot crus. Virvelcorpora frilegges, discus fjernes mellom de virvler som skal fusjoneres og endeplatene dekortikeres. Det settes så 2 skruer i hver virvel, og det festes stag og reponeres etter den angitte metode ( som regel ved rotasjon). Ribberesektatet brukes som graft mellom virvlene.

 

 

       SEant7

DSCN0314DSCN0313

Før og etter fremre operasjon

 

Etterbehandling:

Postoperativt mobiliseres pasienten dag 1 med fysioterapeut.  Urinkatetert beholdes til epiduralkatetret fjernes. Vi har også brukt å beholde antibiotica profylaksen så lenge. Hun kan reise hjem etter vel en uke når magen er kommet i gang, og hun ikke har behov for opiater. Er hun over 16 år, skal hun ha tromboseprofylakse (Fragmin) fra umiddelbart postoperativt til hun reiser hjem.

Regelen har vært at hun er hjemme fra skolen 1 måned etter at hun kommer hjem. Hun anbefales hjemmeundervisning hvis skolen har kapasitet og hun har behov. Det sendes eget brev til skolen om dette. Hun skal gjøre øvelser hjemme som hun lærer av fysioterapeut på sykehuset. Ved kontroll vurderes det om det er behov for fysioterapi  senere.

Rtg bilde skal tas stående etter en uke. Hun får mail-adresse til operatør , men ikke avtale om kontroll med rtg. før etter 3 måneder. Videre kontrollerer vi etter 6 mnd , 1 år, 2 år og 5 år. Alltid med stående røntgen skoliosebilder front og side.

 

 

 

Nevromuskulære skolioser har typisk en lang C-form og kan bli svært uttalte.

 

Nevro-muskulære skolioser

 

Under denne hatten vil vi her legge skolioser med nevrogen, myogen, metabolsk og syndrom-bakgrunn. Man vil finne mange inndelinger i lærebøker, f.eks etter etiologi.  Mange av disse vil være ekstremt sjeldne, vil vi bare nevne de vanligste formene, selv om ingen forekommer ofte. På verdensbasis vil skoliose på grunn av gjennomgått poliomyelitt være helt dominerende . Hos oss er dette heldigvis sjelden. Den som likner mest i form, er Spinal Muskelatrofi type II og III, som også gir slappe pareser.

Typisk for de "nevrogene" skoliosene er at de synes å progrediere også etter vekststans, de har oftest en langstrakt C-form, og de er til å begynne med fleksible. De vil nesten alltid profittere på operativ korreksjon og avstivning, noen ganger med fremre tilgang, og mange av disse pasientene vil være rullestolambulerende.

 

Tilstander som ofte gir skoliose:

 

Cerebral parese - Spastisk tetraplegi
Myelomeningocele
Duchenne, Progressiv muskeldystrofi, og andre mer sjeldne muskeldystrofier
Nevrofibromatose (von Recklinghausen)
Spinal Muskelatrofi
Poliomyelitt (- og andre infeksjoner som rammer forhorncellene)
Etter traumer, tumores ellr operasjon (iatrogen)
Osteogenesis imperfecta

 

 

Syndromer:

Morbus Rett
Morbus Prader Willie
Ehler Danlos syndrom
Marfans syndrom
mm

Korsettbehandling

De nevro-muskulære skoliosene blir ofte gedigne – mellom 90 og 140 grader – og i tillegg betydelig rotasjonsfeilstilling . Korsettbehandling gir etter hvert liten effekt. Ved intens korsettbehandling fra kurvestørrelse 30 gr. ,dag og natt, kan nok utviklingen forebygges noe, men de deformerende kreftene er store, og korsettbehandling er sjelden effektiv i lengden. Derfor lemper vi på kravene, og lar barnet sove uten korsett. Ved betydelig mental retardasjon, total kommunikasjonsvikt og gjerne andre tilstander i tillegg som gjør operasjon spesielt risikabelt, avstår vi fra dette, og korsett eller sitteskall, eller begge deler brukes livslangt, for å sikre en viss sittefunksjon.

Korsettene lages som "body jacket" etter gipsavstøpning.

Operasjon ved spastisk tetraplegi gir trolig ikke øket livslengde eller mindre morbiditet, men øker livskvaliteten betydelig, både for pasient og hjelpere.

 

Nilsen

 

Operasjon for skoliose med fiksering til bekkenet

 

 

Operasjon:

Som prinsipp bør alle opereres før kurvene blir for rigide, men så nær vekst-stans som mulig. Ved kurver over 70 grader, som er stive, d.v.s. bøye-bilder gir korreksjon mindre enn 50%, bør det også opereres forfra, enten bare med instrumentering, eller med fremre løsning og bakre korreksjon og fiksering, enten i samme narkose, eller med en uke imellom.Unntak : Muskeldystrofier , spinal muskelatrofi, og andre tilstander som gir en markert redusert lungefunksjon, bør ikke opereres med transthoracal tilgang med diafragma-splitt.Ved rullestolsambulerende som har en kurve som går lavt lumbalt og gir bekkenskjevhet, fikseres til bekkenet, d.v.s. sakrum og ilium. Vi bruker skruer både i L5, S1 og fra S2, gjennom iliosacral-leddet inn i Ilium.En riktig og balansert sittestilling er målet.

 

Postoperativt:

På denne gruppen bruker vi her korsett postoperativt i 6 mnd.

 

 


Congenitale skolioser:

 

Medfødte skolioser har sin årsak i misdannelser av en enkel eller en rekke virvler.  Hvert enkelt tilfelle må undersøkes og utredes, og følges nøye på skoliosepoliklinikken.

I noen tilfeller kan tidlig operasjon være nødvendig, (1-3 års alderen) og det er derfor viktig at disse kommer til en spesialavdeling.

 

Årlig opereres totalt sett mellom 40 og 50 skolioser ved vår avdeling.

 

Early Onset:

 

Alle skolioser i Helseforetak-Vest skal sees og følges på Haukeland Universitetssykehus. 2-3 ggr i året får vi store skolioser, ofte med andre deformiteter i tillegg, som costa-anomalier etc., på barn under 3 år.  Disse trenger noen ganger spesielle operasjoner. Etter vurdering her overføres de til Rikshospitalet ved behov for operasjon. Det dreier seg da om VEPTR instrumenter (særlig ved store thoraxdeformiteter, eller «growing rod» som er utretninger av ryggen på samme implantat gjentatte hver 6 måned til fusjonsalder er nådd.

Rikshospitalet har et nasjonalt ansvar for denne pasientgruppen ( Skolioser på barn under 7 år).

 

 

 

Oppdatert: 29. september 2015